缺血性结肠炎1.pptVIP

缺血性结肠炎 消化内科 赵洋 概述 1. 临床表现 2. 辅助检查 3. 治疗原则 4. 概述 ? 缺血性结肠炎（ IC ） 是由于各种原因引起 的肠道急性或慢性血流不足所导致的肠壁 缺血性疾病。 解剖学 — 动脉系统 回结肠动脉 — 回盲部 ? 肠系膜上动脉 右结肠动脉 — 升结肠 中结肠动脉 — 横结肠 脾曲吻合点 左结肠动脉 — 降结肠 ? 肠系膜下动脉 乙状结肠动脉 — 乙状结肠 直肠上动脉 — 直肠上部 直肠中动脉 — 直肠中部 ? 髂内动脉 直肠下动脉 — 直肠下部 Sudek 点 肠系膜上动脉及其分支 肠系膜下动脉及其分支 解剖学 -- 静脉系统 ? 中结肠静脉 ? 右结肠静脉 肠系膜上静脉 ? 回结肠静脉 ? 乙状结肠静脉 ? 左结肠静脉 肠系膜下静脉 脾静脉 ? 直肠上静脉 门静脉 常见病因 ? 血管因素 ? 结肠血供灌注压下降 ? 血液系统疾病和高凝状态 ? 感染 ? 肠腔压力变化 ? 药物 ? 手术 ? 其他少见原因 ? 血管因素 ? 动脉粥样硬化、血栓或栓塞、侵犯血管或血管外压 致结肠缺血、血管炎等 ? 结肠血供灌注压下降 ? 低血压、低血容量情况下，肠道血流减少，如心肌 梗死、心力衰竭、严重心律失常、严重腹泻导致脱 水及感染性休克等 ? 血液系统疾病和高凝状态 ? MDS 、 DIC 、真红细胞增多症、夜间阵发性血红蛋 白尿、血小板增多症等 ? 感染 ? 寄生虫、细菌、病毒（乙肝病毒、巨细胞病毒） 等 ? 肠腔压力变化 1. 动力异常：便秘、腹泻、自主神经功能异常 2. 引起肠梗阻的潜在因素：肿瘤、良性狭窄等 3. 人为增加肠腔压力：结肠镜、钡餐灌肠、清洁灌 肠 ? 药物 ? 可卡因、麦角胺、雌激素、苯丙胺、洋地黄、干扰 素、加压素以及口服避孕药等。 – 原因： 1. 造成凝血机制异常，或形成微血栓 2. 强烈收缩血管 3. 导致渗透性腹泻造成低血容量 4. 机制不清或多种因素作用的结果 ? 手术 ? 最有可能诱发缺血性肠炎的手术 -- 腹主动脉瘤手术 – 原因： 1. 手术中低血压 2. 中断肠系膜血流或误诊肠系膜下动脉 3. 胆固醇栓子栓塞肠系膜下动脉及其分支 ? 其他少见原因 ? 如长跑后发生缺血性肠炎、过敏、医源性等 发病机制 ? 病理分类 – Marston 等按病 变程度将 IC 分为 一过型、狭窄型、 坏疽型 3 种类型。 后又分为坏疽型 和非坏疽型 2 种。 缺血性结肠炎 非坏疽型 坏疽型 一过性可逆型 慢性不可逆型 慢性节段性结肠炎 结肠狭窄 ? 好发部位 – 以左半结肠最多，此部位多为两支动脉末梢供血区域 交界处，易发生供血不足。 1. 肠系膜下动脉从腹主动脉发出时呈锐角下行，与腹主动脉近 乎平行，随血流冲下的栓子容易进入肠系膜下动脉，造成栓 塞。 2. 肠系膜下动脉较肠系膜上动脉稍细，血流量少，血流缓慢。 3. 左半结肠的血供主要来自肠系膜下动脉，脾曲为肠系膜上、 下动脉吻合部，为两支动脉末梢供血的交界区域，更容易发 生供血不全。 肠系膜下动脉及其分支 ? 病理变化 – 一过型： 累及黏膜和黏膜下层，无明显的组织坏死。 黏膜下层慢性炎性细胞浸润和肉芽组织形成。 – 狭窄型： 组织结构在慢性炎症过程中由纤维组织取代， 局部形成管状狭窄。环形的黏膜消失，溃疡区域由肉 芽组织和新生毛细血管覆盖。 – 坏疽型： 病变部位可见程度不等的组织坏死。重度缺 血损伤 , 透壁性坏疽 , 迅速进展为腹膜炎。 临床表现 ? 最常见症状是突发左下腹部痉挛性疼痛，随后 出现腹泻、排鲜红色或暗红色血便，与粪便相 混，出血量不大。 ? 慢性缺血性结肠炎可表现为餐后腹痛、畏食、 消瘦。 ? 部分患者有其它胃肠道症状，如恶心、呕吐、 腹胀等。 体征 ? 常有左下腹或下腹部压痛，但相对症状而言，体 征严重程度较轻。 ? 如果有反跳痛，则提示肠壁全层缺血。 ? 疾病初期肠鸣音活跃，晚期肠鸣音减弱。 并发症 ? 肠梗阻 – 坏疽型缺血性结肠炎的早期，病变广泛者因结肠严重 的急性缺血，可发生麻痹性肠梗阻。 – 慢性缺血性结肠炎，在慢性炎症过程中因纤维组织增 生和瘢痕形成，使肠腔狭窄而发生不完全性肠梗阻。 ? 休克 – 坏疽型缺血性结肠炎，因坏死组织和细菌毒素的大量 吸收，微循环血管广泛开放，有效血容量不足，病人 可发生低容量性和 ( 或 ) 中毒性休克。 实验室检查 ? IC 没有特异的血化验异常。 ? 常有血白细胞轻度或中度增高，大便潜血阳性， CRP 升高、血沉加速，也可有乳酸或乳酸脱氢酶、 磷酸、肌酸磷酸激酶、碱性磷酸酶等增高，但诊 断特异性不高。 ? 有报道 D- 二聚体对急性肠缺血的诊断有一定的敏 感性和特异性。 结肠镜检查及组织病理活检 ? 内镜表现 – 一过型： 黏膜充血水肿、糜烂，可见溃疡，病变轻者 呈