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直肠癌非手术治疗等待观察 ? 低位直肠癌部分患者无法保留括约肌功能，排便问题和性 功能障碍的发生比率高。 ? 新辅助放化疗后 15%~25% 患者获得病理完全缓解 （ pCR ）， 5 年生存率可高达 95% 。 ? 由于无法保存括约肌，放化疗肿瘤完全消失后相当比例的 患者会拒绝手术。 ? 回顾性研究：临床完全缓解者 (cCR) 接受非手术治疗（观察组）；临床 未达到完全缓解者接受标准根治术。观察组和对照组的 5 年无病生存率 为 92% 和 83% ； 5 年总生存率分别为 100% 和 88% 。 ? 该团队 20016 年报道了 361 例采用类似策略选择患者进行非手术治疗， 结果非手术治疗组患者的 5 年 DFS 和 OS 分别为 85% 和 92.7% 。 新辅助放化疗方案 Habrgama A, Perez R O, Proscurshim I, et al. Patterns of failure and survival for nonoperative treatment of stage c0 distal rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation therapy.[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2006, 10(10):1319- 1329. ? 小规模的前瞻性非随机对照试验，比较放化疗后获得 cCR 者选择性非手术治疗与放化疗后接受根治手术后病理为 pCR 患者的预后差异。研究结果显示，两组 2 年 DFS （ 89% 比 93% ）和 OS （ 100% 比 91% ）均无显著性差异 ? 文献报道 cCR 预测 pCR 的准确性为 30%~100% 。预测准确 性差异较大的原因包括：使用的评价手段及标准不一致； 影像学技术不一致；接受的治疗不尽相同；不同经验的中 心和外科医生判断的准确性也存在一定的差异。 ? 直肠指检和肠镜预测 cCR 的准确性较低。 ? 近年的研究显示 MRI 在评价放化疗疗效具有一定的优势。 ? CEA 也是一项提示肿瘤残留的良好指标。其他如 PET/CT 预测 pCR 的准确性为 57%~96% ，但费用负担较大。 ? 而粗针穿刺活检虽然能提高预测的准确性，但是仍然难以 鉴别完全缓解者与接近完全缓解者。 目前业界比较一致认可的判断 cCR 的标准要求满足如下： ◆ MRI 显示显著缩小并无明显肿瘤残留或仅有纤维化； ◆ MRI 未发现可疑淋巴结； ◆内镜下未发现肿瘤残留或仅有小残余红斑溃疡或疤痕； ◆可疑部位活检阴性； ◆直肠指检未扪及肿物，肠壁柔软； ◆进人观察之前 CEA 处于正常状态； ◆任何小结节、溃疡、肠壁僵硬或不规则均不应作为非手术 治疗的对象。 （ 1 ）直肠指检和内镜应该放在筛查的第一位，如果达不到 直肠指检和内镜检査 cCR 标准，即使 MRI 考虑 cCR 也不应 作为非手术治疗的对象； （ 2 ） MRI 仅用于进一步肠壁及区域淋巴结的缓解情况，以 发现部分指检及肠镜未能发现的残留病灶。 新辅助放化疗后 7 周评价， 结肠镜及 MRI 可见肿瘤残 余。 新辅助放化疗后 7 周 评价， 结肠镜及 MRI 未见肿 瘤残余。 ? 3298 名患者回顾性 分析显示完全病理 患者的影响因素包 括： cT 级别、放化 疗至手术间隔、放 疗剂量。 ? cN 、分期、化疗方 案并非 pCR 影响因 素。 Hall MD, Schultheiss TE, Smith DD, et al. Effect of increasing radiation dose on pathologic complete response in rectal cancer patients treated with neoadjuvant chemoradiation therapy.[J]. Acta oncologica (Stockholm, Sweden), 2016. ? 45 Gy, 50.4 Gy 以及 54 Gy 放疗后降期患者比例分别 为 36.7% 43.7% 、 49.4% 。 ? 高剂量放疗可增加 pCR ， 肿瘤降期，淋巴结阴性率， 切缘阴性率。 ? 推荐 50.4-54Gy 放疗剂量 Hall MD, Schultheiss TE, Smith DD, et al. Effect of increasing radiation dose on pathologic complete response in re