麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡变更备案表.docVIP

麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡变更备案表 医疗机构名称 地 址 邮政编码 联 系 人 联系电话 医疗机构执业许可证登记号 发证机关 变更事项 变更前 变更后 医疗机构名称 (签章) 医疗机构负责人 印鉴及签字 医疗管理负责人 印鉴及签字 药学部门负责人 印鉴及签字 采购人员 签字及身份证号码 县（区）卫健委初审意见 市卫健委审核意见 （公章） 承办人： （公章） 印鉴卡编号: （药学部门负责人变更应提交职称证书；采购人员变更应提交身份证、学历证书、资格证书、职称证书复印件；采购员近期一寸照片两张） 变更登记申请事项需要提交的材料 1、医疗机构名称、地址变更： 1）变更申请书（需法人签字确定认可）； 2）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更备案表》2份 3）《医疗机构执业许可证》正、副本复印件； 4）医疗机构名称变更的证明性文件（上级部门的批准文件）； 5）《麻醉药品、第一类精神药品的购用印鉴卡》一式两份； 6）法定代表人或主要负责人的身份证复印件； 7）非法人亲自办理、医疗机构出具的经办人授权委托书；后附被委托人身份证复印件；提供材料真实有效的保证书。 2、医疗机构法人代表（负责人）变更： 1）变更申请书（需法人签字确定认可）； 2）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更备案表》2份 3）《医疗机构执业许可证》正、副本复印件； 4）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份； 5）医疗机构法人代表（负责人）任命书或法人登记证明，身份证复印件； 6）非法人亲自办理、医疗机构出具的经办人授权委托书；后附被委托人身份证复印件；提供材料真实有效的保证书。 3、医疗机构医疗管理部门人员、药学部门管理人员、采购人员变更： 1）变更申请书；（采购人员变更内容包括药品购买地，需法人签字确定认可） 2）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更备案表》2份 3）《医疗机构执业许可证》正、副本复印件； 4）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份； 5）变更后人员的任命书及身份证、药学专业学历证书、药师职称证书复印件（并提供变更后人员联系方式）； 6）法定代表人或主要负责人的身份证复印件； 7）非法人亲自办理、医疗机构出具的经办人授权委托书；后附被委托人身份证复印件；提供材料真实有效的保证书。 注：复印件注明“系原件复印”加盖单位公章。咨询电话0379