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门诊病历书写规范 一、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、 医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录。 二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、门诊病历书写要求： 1、门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑笔书写，各种症状与体征应写医学术语。 2、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、婚姻状况、工作单位、家庭地址、就诊时间及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。 3、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录： ★ 初诊病史 （1） 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。 （2） 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。 （3） 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。 （4） 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。 （5） 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。 （6） 处理意见：包括下列内容之一或数项。 A提出进一步检查的项目（及其理由）。 B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径） C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。 D其他医疗性嘱咐。 E病休医嘱。 （7）医师签名：签全名。 ★ 复诊病史 （1） 因同一疾病再次或多次就诊为复诊。复诊需写复诊病历。 （2）注明就诊日期。 （3）重点记录上次诊治后的情况，如病情变化、治疗效果及药物反应、上次检验及检查结果。特别注意记录新出现的症状及原因。不得出现“病情同前”的字样。 （4） 体检可有重点地进行，重点复查上次发现的阳胜体征，注意新发生的体征，不得出现：“体检同前”的字样。 （5）诊断无改变者可不再填写诊断，诊断有改变者应再写诊断。其他要求同初诊病历。 （6）复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 （7）同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。 （8）一般复诊病史须写明： A经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。 B初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。 C记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。 D根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。 E补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断。 F医师签名。 （9）对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含3次）基本内容应包括： A 前已明确的主要诊断。 B 本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）简述及重要实验室检查结果记录。 C 处方记录及医师签名。 例： 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛3天。 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。 既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 P.E：一般情况可，急性面容，体温380 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性扁桃体炎 R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn 签名：xxx