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甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书
编号：
为应对甲型H1N1流行，维护正常的生产、生活秩序，减少甲型H1N1流感病例的发生，降低发病率和病死率，降低流感大流行的危害，保护您的健康，建议接种甲型H1N1流感疫苗。
本次接种坚持知情同意、自愿、免费接种的原则。本疫苗接种1剂，每一次人用剂量0.5ml。
禁用人群
对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；
患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；
格林巴利综合征患者；
未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；
严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；
其他不适合接种的情况。
疫苗接种对象、禁忌、注意事项等以疫苗使用说明书为准。
疫苗接种可能发生下列不良反应：
局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。
全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。
以上不良反应以轻度为主，主要发生在接种后24小时—72小时内。如发现上述不良反应，请及时于接种单位联系。联系电话：7332697
您同意接种本疫苗时，请签字：
被接种者姓名： 性别： 身份证号码：
家庭住址： 联系电话：
接种地点：汾阳市西河乡卫生院 接种时间：
接种部位：上臂外侧三角肌肌注( ) 接 种 者：
当前体温（腋温）： 测 量 人：
填表时间：2009年 月 日
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