2019年颈段硬膜外腔侧隐窝穿刺置管进路的研究和应用.pptVIP

颈段硬膜外腔侧隐窝穿刺 置管进路的研究和应用 山东大学临床医学院 山东省立医院 250021 傅志俭 颈椎病 硬膜外腔注药 有效 颈肩上肢痛 传统进路 经棘突间穿刺 → 硬膜囊后间隙 病变椎间盘 硬膜囊前间隙 神经根炎 侧隐窝 扩散作用 增加药量 侧隐窝进路 小关节内缘穿刺置管 → 硬膜囊 前间隙或 / 和侧隐窝 方 法 (1) 一、侧隐窝穿刺进路的确定 根据尸体解剖标本、 CT 及 MR 测量： 颈椎管横径较小 为 23~25mm 硬膜囊横径较大 为 17~20mm 因此欲行侧隐窝穿刺，若穿刺针穿越 侧隐窝，则有可能伤及硬膜囊或神经根袖 方 法 (2) 这种解剖特点决定较安全的方法 是将穿刺针穿透侧隐窝的后壁（黄韧 带），经针内置管法将导管置入侧隐 窝并达侧隐窝前壁或硬膜囊前间隙 （椎间盘突出处）。 颈椎椎板向外直接延续转变成上 下关节突，无 椎板外切迹 ，关节面呈 前上后下位， 关节间隙 窄，故行侧隐 窝穿刺只有 小关节内缘 一条进路。 方 法 (3) 二、 进路的设计及穿刺方法 1 、小关节内缘间距的测量 X 线片显示 CT 、 MR 关节柱内缘 钩状突外缘 小关节内缘间距 测量结果为 23~25mm (C 5-7 水平 ) 平均 24mm 方 法 (4) 2 、确定进针点 选择病变间隙的下 1~2 个 间隙为穿刺间隙，构成该穿刺间隙的下 位棘突为穿刺水平。旁开距离为测得的 该小关节内缘间距除以 2 ，再减去 2mm 。 如 ： C5-6 间盘左后突出 穿刺间隙 选 C6-7 或 C7-T1 间隙 测量 C6-7 小关节内缘间距为 24mm 进针点 C7 棘突向左旁开 10mm （ 24 ÷ 2 － 2 ） 方 法 (5) 3 、穿刺置管方法 16G 硬膜外穿刺针 经进针点垂直进针达 C7 左侧椎板，稍 退针，改朝头端 45~60 °角进针，使 穿刺针勺状面背侧紧贴椎板及其上缘 滑入小关节内缘，遇到阻力为黄韧带， 退出针芯，接装有生理盐水的注射器， 边加压边进针。一旦阻力消失，有落 空感，为突破黄韧带进入侧隐窝。回 抽无血无液，注液气无阻力，则可向 头 端 置 管 100mm ， 再 退 管 ， 留 管 20~30mm （平 C5-6 水平），稳妥固定。 方 法 (6) 4 、注药试验 注入含氟美松的 0 、 8% 利 多卡因 2ml ，观察 20min ，颈项部及患 侧上肢疼痛消失，并有温热、麻木感。 测阻滞神经根分布区域痛觉及触觉减退， 肌力稍减弱，但不影响指间关节及腕关 节的运动，说明导管顶端恰好位于病变 神经根处而无误入蛛网膜下腔及硬膜下 腔征象。 方 法 (7) 三、临床应用及 CT 验证 选择症状、体征及影像学相一致、诊断 明确、多种非手术治疗无效的颈椎病病人 45 例（其中根型颈椎病 12 例，颈根混合型颈椎 病 28 例，脊髓型颈椎病 3 例，交感型颈椎病 2 例）。穿刺置管成功并经注射局麻药试验 无误后，注射胶原蛋白酶 1200u/2ml ，住院 观察疗效和不良反应。 方 法 (8) 其中 10 例病人在置管成功注药试 验无误后，缓慢（ 1ml/min ）注射 50 倍稀释的欧乃派克 2ml 。开始注射 0.2ml 时， CT 扫描观察导管位置。注 射结束后，观察造影剂的分布情况。 导管沿小关节内缘 进入侧隐窝 导管断端位于侧隐窝