西医内科学 急性肾损伤（向清）.ppt

（六）感染 尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量 （七）心力衰竭 ＡＲＦ患者对利尿剂反应较差 对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒 药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析 （八）肾脏替代疗法 　　　 透析方式： 　　间歇性血液透析（ＩＨＤ） 　　腹膜透析（ＰＤ） 　　连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ） 透析指征： （1）严重高血钾(>6.5mmol/L) （2）容量负荷过重对利尿剂无反应 （3）代谢性酸中毒(pH<7.15) （4）心包炎 （5）严重脑病 （九）多尿期的治疗 　　 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症 （十）恢复期的治疗 　　 主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物 预后 AKI预后与病因及并发症严重程度有关 肾前性因素AKI，死亡率<10% 肾后性及时解除梗阻肾功能恢复良好 肾性AKI ，无并发症死亡率10-30%，合并多器官衰竭死亡率30-80% 预防 积极治疗原发病，及时发现导致ATN的危险因素并加以去除，是防止发生AKI的关键 避免加重肾损害的因素 思考题 男、25岁，3天前食不洁食物后出现发热，腹泻水样便，每日10余次，伴恶心呕吐，口服抗生素治疗无效。体检：脱水貌，心率110次／分，血压14／10kPa，24小时尿量400ml，查血BUN?11.3mmol／L，Cr?187μmol／L，尿比重1.022、尿钠131?mmol／L 1、患者诊断？? ?? 复习思考题 急性肾衰竭的临床表现、诊断、鉴别诊断 高氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、高容量的处理 急性肾损伤 广西中医药大学附一院内科教研室 向清 思考题 男、25岁，3天前食不洁食物后出现发热，腹泻水样便，每日10余次，伴恶心呕吐，口服抗生素治疗无效。体检：脱水貌，心率110次／分，血压130／70mmHg，24小时尿量400ml，查血BUN?11.3mmol／L，Cr?187μmol／L，尿比重1.022、尿钠13.1?mmol／L 1、患者诊断？? ?? 目的及要求 1.掌握急性肾损伤治疗原则。 2.熟悉急性肾损伤临床表现特征。 3.了解能够引起急性肾损伤的各种病因。 4.熟悉急性肾衰竭鉴别诊断 定义 急性肾损伤（ＡＫＩ）是指由于各种病因引起 肾功能 在快速下降而出现的临床综合征。本综合征包括 肾前性、肾后性和肾实质性急性肾损伤 ，肾实质性又可分为肾小球性、肾小管性、肾间质性和肾血管性急性肾衰竭。本章叙述的主要是狭义的急性肾衰竭，即急性肾小管坏死，属于肾小管性急性肾衰竭 ? 肾小管性肾损伤病 因 缺血 肾毒素???? ??? * 外源性毒素（生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂等）???? ??? * 内源性毒素（血红蛋白、肌红蛋白等） 发 病 机 制 1、肾前性AKI 2、肾性AKI（本章主要介绍急性肾小管坏死ATN） 3、肾后性AKI 肾性AKI发病机制 1．血管因素 ??? 肾血浆流量下降，肾内血流重新分布造成肾皮质血流减少，肾髓质充血。? （1）交感神经过度兴奋。? （2）肾内肾素-血管紧张素系统兴奋。? （3）肾内舒血管性前列腺素（PGI2、PGE2）合成减少。?????? 缩血管性前列腺素（血栓素A2）产生过多。? （4） 血管收缩因子（内皮素）产生过多，舒张因子（一氧化氮）产生相对过少。? GFR↓ 肾血流减少 肾灌流压↓ 肾血管收缩 血压↓ RAAS↑、BK↓ 、 PG↓ 肾缺血 血液流变 性质改变 发病机制 2.小管因素 ? （1） 肾小管管腔阻塞，妨碍肾小球滤过。? （2） 管腔中堵塞的液体沿受损的细胞间隙进入组织间隙，加剧水肿，进一步降低肾小球滤过及肾小管间质缺血障碍。 （3）小管上皮细胞凋亡或坏死　 原尿返流 间质水肿 压迫肾小管 和毛细血管 GFR↓ 少尿无尿 发病机制 3.炎症因子的参与 肾缺血通过炎症反应直接使血管内皮细胞损伤 病理 肉眼：肾肿大、苍白、重量增加；切面皮质苍白，髓质呈暗红色。光镜：肾小球：基本正常。??? 肾小管：上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物。??? 肾间质：水肿、充血、炎症细胞浸润。 肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色 ATN 病理改变肉眼观： 病 理 ATN 病理改变光镜： 　 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞 (一) 起始期 遭受导致ATN的