2019年高血压急症09 06 25.pptVIP

高血压急症的诊疗进展 中山大学附属第二医院急诊科 蒋龙元 高血压急症 ? 血压明显升高 (BP 180 /120 mm Hg) 伴靶器 官损害需住院和进行静脉药物治疗 ? 常见靶器官损害包括：高血压脑病、心肌 梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰、严 重的先兆子痫或子痫、蛛网膜下腔出血或 脑血管意外、主动脉夹层、嗜铬细胞瘤等 急诊处理高血压急症的关键 ? 查找和去除诱因 ? 连续监测血压等生命体征 ? 仔细评估、分层，给予个体化治疗，迅速 恰当地将患者血压控制在目标范围内 ? 最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要 脏器的损害 血压控制节奏和目标 ? 第一目标 ： 1 h 内使平均动脉血压迅速下降 但不超过 25% ? 在达到第一个目标后，应放慢降压速度， 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速 度，逐渐将血压降低到第二个目标 血压控制节奏和目标 ? 第二目标 ：在以后的 2 ～ 6 h 内将血压降至 约 160 /100 ～ 110 mm Hg, 根据患者的具体 病情适当调整 ? 第三目标 ：如果这样的血压水平可耐受和 临床情况稳定，在以后 24 ～ 48 h 逐步降低 血压达到正常水平 我国指南推荐用药 几种高血压急症的药物治疗 ? 高血压脑病 ? 脑血管意外或蛛网膜下腔出血 ? 急性冠脉综合征 ? 急性左心衰 ? 主动脉夹层 ? 肾功能不全 ? 先兆子痫或子痫 ? 嗜铬细胞瘤 高血压脑病 ? 降压治疗以静脉给药为主， 1 h 内将收缩压 降低 20% ～ 25% ，血压下降幅度不可超过 50% ，舒张压一般不 110 mm Hg ? 多用尼卡地平、拉贝洛尔、依那普利、酚 妥拉明等 ? 在治疗时要同时兼顾减轻脑水肿、降颅压 , 避免使用降低脑血流量的药物 高血压急症合并缺血性脑卒中 ? 一般不予降压治疗 ? 当收缩压 200 mm Hg 或舒张压 110 mm Hg ； 或伴有心肌缺血、心衰、肾功能不全及主 动脉夹层等；或使用溶栓治疗的患者，才 考虑降压 ? 可选用拉贝洛尔、尼卡地平、卡托普利口 服，效果欠佳时可谨慎使用硝普钠， b 受体 阻滞剂可降低脑血流，急性期不宜使用 高血压急症合并出血性脑卒中 ? 当血压极度升高 ( 200 /130mm Hg, 平均 动脉压 130 mm Hg) 时才考虑在严密血压 监测下使用经静脉降压药物进行治疗 ? 可选择 ACEI 、利尿剂、拉贝洛尔等 ? CCB 类能扩张脑血管、增加脑血流，但可能 增高颅内压，应慎重使用 高血压急症合并蛛网膜下腔出血 ? 多不主张快速降压 ? 选择尼莫地平、依那普利、拉贝洛尔，严 重高血压时（收缩压＞ 180mmHg ）， 6 ～ 12 h 内使血压逐渐下降，使收缩压维持在 140 ～ 160mmHg ? 禁用肼苯哒嗪，慎用硝普钠 高血压急症合并急性冠脉综合征 ? 血压控制的目标是使其收缩压下降 10% ～ 15% 。治疗时首选硝酸酯类药物 ? 早期联合其他药物，如 β 受体阻滞剂、 ACEI 、 ? 1 受体阻滞剂，必要时还可配合使用利尿 剂和钙拮抗剂、镇痛、镇静剂等 ? 对 ST 段抬高的患者溶栓前应将血压控制 在 160 /110 mm Hg 以下 高血压急症合并急性左心衰 ? 迅速降低心脏的前后负荷 ? 应用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、 酚妥拉明等迅速降低血压的同时，配合使 用强效利尿剂 ? 拉贝洛尔因有负性肌力作用，肼苯达嗪和 二氮嗪有反射性心率超前增快和心输出量 增加，加重心肌损害，均不宜应用 高血压急症合并主动脉夹层 ? 要求在 30 min 内将收缩压降至 100 mm Hg 左 右 (90 ～ 110 /60 ～ 70 mmHg) ，心率 60 ～ 75 次 / 分 ? 不能耐受或有心、脑、肾缺血情况 , 也应尽 量将血压维持在 120 /80 mm Hg 以下 ? 治疗时首选 β 受体阻滞剂或 CCB 类、亦可用 硝普钠、拉贝洛尔和乌拉地尔，必要时加 用 ARB 、 ACEI 或小剂量利尿剂，禁用肼苯哒 嗪 高血压急症合并肾功能不全 ? 血压一般以降至 150 ～ 160 /90 ～ 100mmHg 为宜， 第 1