eCASH的临床实践 课件.pptVIP

eCASH 的临床实践 ? eCASH ： early Comfort using Analgesia,minimal Sedati- ves and maximal Humane care. 通过镇痛、最少镇静药和最大人文关怀获得早期舒 适。 ? 由欧洲重症监护医学会（ ESICM ）前主席 Jean Louis Vincent 教授领导 的小组提出 为何说 eCASH 前途光明？ ? 首次提出镇静镇痛整合概念框架 ? 镇痛是一个合理的起点 ? 强调避免不必要的过度镇静 ? 以患者为中心：站在了生物 - 心理 - 社会医学模 的制高点 The eCASH conception ? “ Access to Pain Management Is a Fundamental Human Right ” 接受疼痛处理是一项基本人权 —— 《蒙特利尔宣言》 PAIN152 （ 2011 ） 2673-2674 ? Pain is the fifth vital sign ! 疼痛是第五生命体征！ Analgesia First 镇痛的重要性 忍受不了怎么办？ No place is more phobio than ICU 没有哪个地方比 ICU 更恐怖了 疼痛 外周神经元 背角 脊根神经节 传入 调制 外周伤害感受器 损伤 痛觉的传导 多模式镇痛（ Multimodal analgesia ） ? 也称多模式互补镇痛 ? 联合应用作用靶点不同的镇痛药，获得协 同或相加的药理效应，从而以小剂量获得 增强的镇痛效果，并减轻副作用 疼痛 NSAIDs 抑制 COX 过量 表达降低中枢敏化 损伤 阿片类药物 与阿片受体结合 产生中枢镇痛作用 NSAIDs 抑制 COX 过量 表达降低外周敏化 硬膜外阻滞 或 其它局部麻醉技 术 多模式镇痛的理论基础 Neuraxial Intrathecal Epidural Peripheral Nerve Block Peripheral Nerve Blocks Transversus Abdominis Plane Block Paravertebral Block Local infiltration Intra-articular Incisional Systemic Acctaminophen;NSAIDS/COX2- Selective; Gabapentinoids;Ketamine;Lidocain e;α2 agonists;Magnesium;Dexamethaso ne Multimodal Analgesia eCASH ：系统评估镇痛药需求 举例 可能的治疗方法 原有慢性疼痛 / 镇痛需求 Pre-existing chronic pain or analgesia requirement 慢性神经病理性疼痛 继续用慢痛药物（加巴喷 丁、阿米替林） 阿片类药物成瘾 继续或启用长效药物、考 虑类阿片药物 与急性疾病相关的疼痛 Acut illness-related pain 肌肉、骨胳损伤、手术、 内脏和炎症性疼痛 间断 / 连续阿片药物（ PCA 最佳）、类阿片药、辅助 镇痛药、镇痛性镇静药 与持续 ICU 治疗相关的疼 痛 Continuous ICU treatment-relared pain 气管内导管、机械通气、 压疮、理疗、关节固定 间断 / 连续阿片药物、类阿 片药、镇痛性镇静药 与间断操作相关的疼痛 Intermittent procedural pain 置引流管、胸部理疗、间 歇肌肉 / 皮下给药 分次用阿片类药、局麻药 The eCASH conception Sadatives minimised and targeted 轻度靶向镇静 ? 保持患者处于平静，舒适和合作的状态（ 3C 规则） ? 患者可以醒着以保持眼睛接触，与护理者和家庭成员交流 ，并参与物理和 / 或职业治疗；允许在没有打扰情况下过渡 到睡眠状态。 ? 大致相当于 RASS 得分 -1 或 0 分。 ? 触觉丧失 ? 呼吸抑制 ? 膈肌功能障碍 ? 心肌抑制和血液动力学不稳 定性 ? 微血管改变 ? 改变肠功能 - 肠梗阻 ? 气道（微）抽吸 增加肺炎 的风险 ? 增加血栓性静脉炎的风险 ? 褥疮溃疡的风险 ? 谵妄 ? ICU 综合征 ? 外周肌肉无力 ? 免疫抑制 ? 长期机械通气 ? 住院时间延长 ? 永久性认知缺陷 ? 慢性心理疾病 深度镇静的问题 Moderate or deep sedation remains relevant for some situations: ? Severe respiratory failure with ventilato