护理查房 病例讨论程序 方法与记录.ppt

2020/3/5 2020/3/5 护理查房 程序、方法与记录 2020/3/5 护理业务查房 （ 1 ）主要对象： 危重、大手术、存在或潜在压疮 （ 难免压疮：以强迫体位及心力衰竭等病情严重或特 殊、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便 失禁、高度水肿、极度消瘦 3 项中的 1 项或几项者） 、 院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断 未明确或护理效果不佳、存在安全隐患等患者 。 《湖南省医院护理工作规范》中 2020/3/5 护理业务查房 （ 2 ）方法： ①护士长、护理组长 每日晨 交班组织对危重、大手术前后患者进 行查房。 ②护士长、护理组长定期或不定期组织对疑难危重患者进行查房 ③护理部主任、 科护士长 有针对性的组织或参与科室查房， 对患者护理提出指导性意见。 护理部主任、科护士长的查房意见由责任护士简要记录于患者护 理记录单。 （ 3 ） 查房形式：个案、疑难、教学 《湖南省医院护理工作规范》中 2020/3/5 护理业务查房 目的：提高护理人员的专业水平， 了解国内外专科护理发展新动态。 内容：在主查人的引导下， 以患者为中心， 以护理程序为框架， 以解决问题为目的， 突出对重点内容的深入讨论，并制订解决方案。 包括分析讨论重危患者和典型、疑难病例的护理； 检查基础护理、专科护理落实情况； 结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等 。 2020/3/5 护理业务查房 步骤 : 1 ．做好查房前资料的收集 ? 病种资料 ? 查房要点 2. 制定查房计划 : 3 ．采用灵活式，实行互动查房 4 ．效果总结与评价 5. 做好记录，保存资料 2020/3/5 护理查房记录格式（一） 眉栏：照卫生厅印制的专本填写 ，即 时间： 主持人 ： 地点 ： 记录人 ： 参加人员 : 查房主题： 全身多处钢水烫伤 75% 合并 HIV 患者的护理 查房形式： 2020/3/5 护理查房记录格式（二） 一、主查人介绍查房的主题（上述）与目的： 1. 由于该患者烧伤面积达 75% 、创面深 II 度大于 50% ，且目 前高热、创面分泌物多，处于感染期，如何护理此类难度 大的患者？ 2. 这是我科收治的首次严重烧伤合并 HIV 的患者，在我们的 护理工作中怎样护理此类特殊感染患者，请大家提出切实 可行的护理措施，既促进患者康复，又达到职业防护的目 的。 2020/3/5 护理查房记录格式（三） 二 、责任护士× × × 报告病历： 护理评估 护理诊断／问题 护理目标 护理措施 护理评价 三、参加人发言 2020/3/5 护理查房记录格式（四） 四、 主查人总结： 1. 大家针对该患者从病情监测、营养支持、创面护理、消毒隔离、职业 防护、保护性医疗等方面提出了相应的护理措施，这些措施切实可行 ，请各位在日常工作中注意落实，以促进患者的康复。还要注意的是 ：盛放患者的排泄物如唾液、痰液的容器应加盖，这是层流病房管理 的要求，也是预防交叉感染的要求。 2. 对于 HIV 患者，我们应给予患者由衷的关怀，定时巡视，还要准备一 个铃铛，避免患者住在单间而工作人员听不到患者的呼唤；还要对家 属做好健康教育。 3. 在此要强调的是：由于该患者是我科收治的第一例 HIV 患者，应重视 做好职业防护，包括所有工作人员，尤其是工人。 2020/3/5 护理业务查房 注意事项 1. 护理查房不是为了检查，而应是日常工作之一 2. 上级护师（ 主管护师以上人员） 应具有查房能力 3. 护理查房的核心是患者 4. 查房要携带病历及需要的检查资料 5. 查房是解决问题不是作秀 6 、上级护师应清楚告知患者及责任护士查房的目的 7. 责任护士的报告应按查房类型及现存问题 8. 责任护士提出需要指导的问题要与患者紧密相关， 是患者正在存在的护理问题 9. 健康评估（查体）应专业，查后应总结患者的情况 10. 讨论的问题应与患者现存问题有直接关系 11. 适时结束，避免时间过长 12. 查房者提出的前沿信息及指导是查房的关键 13. 记录 14. 时效性 2020/3/5 二、护理病例讨论 程序、方法与记录 2020/3/5 护理病例讨论 记录格式 ：与护理查房相似 病例类型 ：死亡、出院、在院 病例选择 ： 疑难、危重、病情复杂且护理难度大 抢救 死亡 新开展的手术 及学科专业中护理问题较多等 2020/3/5 临床护理病例讨论 组织与准备 ： ? 选择合适病例、主讲人、参与人和适宜的讨论方法。 ? 先将有关材料加以整理，尽可能作出书面或多媒体摘要，事先发给参 加讨论的人员，做好发言准备。 ? 由责任护士和主持人（护士长或主管护师及以上人员）负责介绍及解 答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题并提出分析意见，结束 时作总结。 ? 认真进行讨