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病例管理制度 （一）、病历书写的一般要求： 1 、 病历书写要认真执行卫生部制定的 《病历书写基本规范》 ，应当客观、 真实、 准确、 及时、完整。 ? 2 、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 3 、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 4 、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手 术分类等名称填写。 5 、度量衡均用法定计量单位 , 书写时一律采用国际符号。 一律采用中华人民共和国法定 计量单位，如米（ m）、厘米（ cm）、升（ (L) 、毫升 (ml) 、千克 (Kg) 、克 (g) 、毫克 (mg) 等 书写。 6 、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 7 、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写 姓名、性别、住院号及日期。 8 、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内 据实补记，并加以注明。 9 、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 （如特殊检查、特殊治疗、 手术、 输血、 自费药的使用及实验性临床医疗等） ，应当由患者本人签署同意书。 患者不具备 完全民事行为能力时， 应当由其法定代理人签字； 患者因无法签字时， 应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患 者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同 意书。 10 、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。 （二）、门诊病历书写要求 1 、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。 2 、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。 3 、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要 字段不得有涂改。 4 、医师签字要签全名。 5 、初诊病历书写要求： ⑴认真逐项书写首次病历， 不可漏项； ⑵有就诊日期； ⑶有患者主诉、 病史、查体； ⑷ 有检查、初步诊断、处置； ⑸有医师签名。 6 、复诊病历书写要求： ⑴有就诊日期； ⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出） 、治疗效果、重 要检查结果； ⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； ⑷有处置、复诊时间； ⑸有医师签名。 7 、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。 8 、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。 9 、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。 10 、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开 药要有相应的疾病诊断。 （三）、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1 、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 2 、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。 3 、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 4 、抢救危重患者时， 应当书写抢救记录。 对需要即刻抢救的患者， 应先抢救后补写病历， 或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 （四）、住院病历书写要求： 1 ）、书写时间和审阅要求： 1 、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在