综合外科医疗质量评价体系与考核标准 - 图文-.docVIP

综合外科医疗质量评价体系与考核标准 ( 月份 填报日期:年月日 1 2 3 4 5 3、 住院时间超过 30 天的患者， 进行管理评价， 填写评价表一式两份，一份存科室，一份 优化医疗服务流程。 交医务科。 4 六、患者安全目标与持续改进（50 分） 患者安全目标与持续改进 1、严格执行查对 制度，准确识别患 者的身份。 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制 度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方 法确认患者身份。 2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患 者或其家属沟通，并签署知情同意书。 3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度， 作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识 病人的有效手段。 2、严格防止手术 1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手 患者、手术部位及 术前的各项准备工作已经全部完成。 术式发生错误。 2、建立手术部位识别标志制度。 3、严格执行多部门共同合作制度的手术安全 检查与手术风险评估制度与工作流程。 3、提高用药安全。 1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程 序，并上报。 2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时 要注意药物配伍禁忌。 4、 建立实验室 “危 1、必须执行“危急值”报告制度。 急值”报告制度。 2、科室对“危急值”报告应有登记。 3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应 立即重复检查。 5、防范与减少患 1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患 者跌倒、坠床事件 者跌倒、坠床事件发生。 发生，防范与减少 2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处 患者压疮发生。 理流程或预案。 3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊 疗及护理规范。 4、认真实施有效的预防压疮护理。 6、主动报告医疗 1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事 安全 （不良） 事件， 件。 鼓 励 患 者 参 与 医 2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供 疗安全活动。 相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做 出正确理解与选择。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是 患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及 药物治疗时。 未执行查对制度不得分，不足 3 种识别方 法者酌情扣分。 未签署知情同意书不得分。 患者无腕带识别标示不得分。 50 2 3 2 术前准备工作部充分酌情扣分。 无手术部位识别标志制度的不得分。 无相关手术安全检查与手术风险评估的 制度与工作流程不得分。 发生药物不良反应未上报不得分。 出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。 科室未建立报告制度不得分。 无“危急值”报告登记不得分。 未对阳性报告结果及时采取措施造成不 良后果不得分。 无相应警示标识不得分。 未建立相应报告制度与措施不得分。 无相应评估与报告制度不得分。 出现不良后果视其情况酌情扣分。 未主动上报安全（不良）事件造成不良后 果视其情节轻重酌情扣分。 未对患者及家属提供相应的健康教育视 其情况酌情扣分。 未进行该项目时酌情扣分。 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 5 3 七、医院感染防控与持续改进(100 分 医院感染防控与持续改进 1、根据国家有关 法律、法规、规章 和规范、常规，制 定并落实医院感 染管理各项规章 制度。 2、合理使用抗菌 药物，开展耐药菌 株监测。 1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医 院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技 术操作规范和工作流程。 医院感染管理规章制度落实不到位不得 分。 100 5 1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非 限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素 使用指征。 2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用 原则。 3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。 除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化 道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染 需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。 4、严格执行“围手术期抗生素使用标准” 。术 前 30 分钟至 2 小时内应预防使用抗生素，术 中手术时间大于 3 小时或失血量大于 1500ml 应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗 生素，类切口不使用或 24 小时内停用抗生素， I II 类切口 48 小时内停用抗生素，III 类切口抗 6 未严格执行分级管理制度视其情况酌情。 5 违反抗生素使用原则酌情扣分。 违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其 情况酌情扣分。 5 5 每月抽查 30 份围手术期病历，发现一份 不合格的扣 1 分，扣完为止。 8 3、病区医院感染 防控。 4、内镜医院感染 防控 5、门诊手术医院感 染防控。 生素使用 3 至 7 天内停药。预防性抗菌药物使 用种类选择参照卫生部《常见手术预防用抗菌 药物表》执行。 5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别 是血、尿、便、痰或其