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严重精神障碍患者危险性评估表 患者姓名： 诊断（复核）： 监护人姓名： 联系电话： 家庭住址： 一、攻击行为相关情况 1. 既往史、个人史 是 否 攻击、冲动行为史 有犯罪史 严重自伤、自杀行为史 具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征 具有反社会型、冲动型人格特征 早年不良家庭环境，遭受父母虐待 2. 目前情况 有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状 有攻击性、威胁性语言或行为 有明显的社会心理刺激 有药物酒精滥用 缺乏较好的社会支持系统 其他（请指明） 二、本随访周期内，危险性评估 : 无符合以下 1-5 级中的任何行为。 0 级 口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 l 级 打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制制止。 2 级 明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。 3 级 持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包 4 级 括自伤、自杀）。 持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是 5 级 公共场合。 评估者签名： 评估时间： 年 月 日