升高血压，更多液体还是更多升压药物.pptVIP

更多补液还是血管活性药物？--ICU液体治疗策略选择 山东省立医院 外科ICU 纪洪生 引言 液体治疗历来是ICU病房的一项重要工作。足够的血容量是机体维持正常生理功能的基础，然而，到底多少才是足够的血容量，一直是临床医生争论的焦点。面对一个血压偏低的病人，是应该多补液，还是多应用血管活性药物，是摆在许多临床医生的一道难题。 许多新的研究结果，对传统的观点提出了挑战。 回 顾 二十世纪六七十年代，Shires、Moyer、Moss等通过研究，建议对创伤性休克的患者快速大量补液，以补充血容量及丢失的细胞间液。 该方法在越南战争时得到广泛应用。 回 顾 但是，对比二战及朝鲜战争，越战期间士兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到更好的控制（第二次世界大战相对于第一次世界大战的死亡率有明显下降，这可能与抗生素的应用有关）。 回 顾 相反，一些严重创伤性休克的士兵在大量补液后甚至出现“休克肺”或“Da Nang肺”（因越南的Navy Hospital in Da Nang, 而得名，可能是与大量等张晶体液引起的肺水肿或者异常激活的免疫系统介导的器官损害有关）。 思 考 对于休克病人，传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注。 这一观点在越战时期得到广泛应用。 然而，对比二战及朝鲜战争，越战期间士兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到更好的控制。 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等发现，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。 思 考 因此有学者提出限制性液体复苏（limited resuscitation）的概念 即应在活动性出血控制前应限制液体复苏，快速大量补液不一定是有益的 思 考 传统观点认为，创伤休克低血压应立即进行液体复苏并服用血管活性药物， 以尽快提升血压。 目前有学者提出延迟复苏的概念。 思 考 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，主张在彻底止血前， 仅予少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏而；不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏。 Bickell等研究了598例创伤休克患者即刻复苏(309例)和延迟复苏(289例)的情况 在到达手术室前，即刻复苏组平均输注液体2478 ml，延迟复苏组平均输注375ml 其结果如下： 两组在到达手术室时的血压却基本相同，延迟复苏组血压水平并未明显低于即刻复苏组 From: ? Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109 且各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间) 延迟复苏组更好 From: ? Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109 术后并发症(包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症) 延迟复苏更少 From: ? Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109 患者存活率情况延迟复苏组更高 From: ? Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109 由此看来，对于创伤性休克病人，在手术彻底止血前，限制性和延迟液体复苏可能是有益的。 但对于其他原因引起的血压降低，这一原则是否仍能奏效呢？至今，没人能给出确切的答案。 然而，近年来，不恰当容量复苏带来的危害越来越得到了人们的重视。 在美国*每年2400万次手术，1.5% 死亡率；*80%的死亡是由于休克不恰当的容量治疗；*大多数是可以通过无创监测和正确的治疗从而早期发现，避免死亡。 在我国 临床上我们经常可以看到因休克不恰当液体治疗所造成的毛细血管渗漏、呼衰、肾衰、昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。 如何进行正确的液体治疗，成为临床医生思考的一大重点。 要搞清楚这一问题，我们首先要搞清楚几个概念。 （-）血 压 定义：血管内的血液对单位面积血管壁的侧压力（侧压强）。从动脉到静脉，血压逐渐降低。通常所说的血压，一般是指动脉血压。 动脉血压的形成因素 一个前提：心血管系统内有足够的血液充盈。 二个必要因素： 1)、心脏收缩射血：提供血液流动的势能和动能。 2)、外周阻力：主要指小、微动脉对血流的阻力。与动脉血压成正比。 血管顺应性 指血管内压力每改变1mmHg时血管容积的变化值。 C=△V/△P 影响动脉血压， C与△P成反比关系，即顺应性愈高，则增加一定血量引起的血压增值就愈小。 影响动脉血压的因素 动脉血压 充足的容量只是血压产生的条件之一，血压受多种因素影响； 血压是一个压力指标，一定程度上可以反映血容量的多少，但两者并非总是有必然的联系； “正常血压”并非就是每个病人的“最适血压”；