外科ICU镇痛镇静方案（新）.pptVIP

科室镇痛镇静治疗方案 镇痛镇静的目的 疼痛的评估 疼痛的评估 不可交流患者： 因为存在认知缺损、镇静、麻醉或者机械通气 需要生理和行为方式的评价 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化对疼痛进行评估。 谵妄的评估 谢谢大家！ * 外科ICU 赵 宝 目 录 镇痛镇静的监测与评估 每日唤醒计划与药物的撤离 外科ICU镇痛镇静流程 镇痛镇静的目的及目标设定 目 录 镇痛镇静的监测与评估 每日唤醒计划与药物的撤离 外科ICU镇痛镇静流程 镇痛镇静的目的及目标设定 1. 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 2. 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，缩短机械通气时间，减少ICU住院天数、ICU不良住院经历，降低创伤后应激障碍(PTSD)的发生率。 3. 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣 扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。 4. 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 5. 适应目前快速康复外科（ERAS）发展的需求。 拟达到的目标 1. 患者无明显的疼痛或不适表现，心率、血压、呼吸等基础生命体征基本平稳； 2. 可以平静入睡； 3. 正常活动及咳痰不受限制； 4. 疼痛评分、镇静评分达到设定的目标。 目 录 镇痛镇静的监测与评估 每日唤醒计划与药物的撤离 外科ICU镇痛镇静流程 镇痛镇静的目的及目标设定 轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠 中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止通药 重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药 剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状 无法忍受:严重干扰睡眠,伴有其他症状或被动体位 无痛 可交流患者： 患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式 采用NRS结合VRS（长海痛尺）： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 采用RASS评分法 镇静的评估 目 录 镇痛镇静的监测与评估 每日唤醒计划与药物的撤离 外科ICU镇痛镇静流程 镇痛镇静的目的及目标设定 每日唤醒的方法 每日或每隔一定时间定时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少3～4个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动 重新给以镇静至目标镇静水平 镇静镇痛的撤离 目 录 镇痛镇静的监测与评估 每日唤醒计划与药物的撤离 外科ICU镇痛镇静流程 镇痛镇静的目的及目标设定 再次评估镇静镇痛的目标是否达标，并调整治疗使其达标，采用每日唤醒策略，若大剂量药物治疗时间＞1周，注意成瘾性 患者是否需要镇痛镇静（是否有不舒适、疼痛、不能配合治疗、意外拔管风险、是否疾病本身需要镇痛镇静） 处理和纠正可逆性因素 使用非药物治疗，环境最舒适化 使用疼痛评分来评估疼痛 使用镇静评分来评估躁动/焦虑 使用谵妄评分来评估谵妄 1 4 2 3 是 否 制定镇痛目标 制定镇静目标 制定谵妄控制目标 药物镇痛：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、羟考酮 急性躁动：咪达唑仑2-5mg或丙泊酚30-50mg iv q5-15min直至躁动被控制 1种药物持续应用超过3天 更换药物或联合用药以减少耐药性 是 氟哌啶醇：2-10mg iv q20-30min， 然后25%的负荷剂量q6h，或右美 托咪定持续泵入 静脉推注是否超过每两小时 1次 是 考虑持 续输注 阿片类 或镇静 药物 苯二氮卓 类或阿片 类：逐渐 减输注速 度每日10%-25% 持续镇静：咪达唑仑、丙泊酚或右美托咪定静脉泵入 吗啡、芬太尼用药流程 5-15分钟后再次评估 NRS评分4分 血液动力学 不稳定 吗啡3-5mg iv 芬太尼25-100ug iv 芬太尼0.7-10ug/ (Kg?h）泵入 静脉推注超过每两小时1次 吗啡0.07-0.5ug/ (Kg ? h）泵入 血液动力学 相对稳定 每2-4小时评估1次，适当微调， NRS评分控制在3-4分 瑞芬太尼用药流程 盐酸羟考酮用药流程 首轮剂量范围为2-10mg，4-6h后重复首剂剂量。 静脉推注用法 起始剂量1-3mg/1-2min，5-10min后行NRS评分 NRS评分 ＞6分 NRS评分 4-5分 重复原剂量推注 原基础上增加50%再次推注 起始剂量2mg/h，根据NRS评分调整，24h总量为25-45mg 静脉输注用法 NRS评分 4分 继续观察 力月西、丙