休克患者麻醉吕华燕6教学教案.ppt

腹腔积血量约5000ml，吸尽后见右肝粉碎性破裂，右侧后腹膜见巨大血肿，肝脏裂口处大量出血不止，血压很快降至50/20mmHg。 术中多次血气分析回示严重代谢性酸中毒、血色素低之测不出。 术毕见各个手术创面有较多渗血…… 行TEG普通杯及肝素杯检测考虑可能有肝素残留，给予鱼精蛋白对症处理后好转。 手术经过顺利，历时约4小时，术中出血约11000ml，给予自体血回输5500ml，输红细胞悬液15U，血浆1050ml，冷沉淀6.75U。术毕血气分析显示酸中毒明显改善，带管回重症监护室呼吸机支持治疗。术后第一天患者神志清楚，术后第三天拔除气管导管。病情逐渐好转。 感染性休克 定 义 脓毒血症伴有低血压，即在充分补液及排除其它原因后，收缩压＜90mmHg，或较基础值降低≥40mmHg，并伴有组织灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、神志的急剧变化等。 病理生理 因感染引起细菌毒素释放，激活机体的免疫系统而引起中性粒细胞、内皮细胞、细胞因子及其它炎性递质的释放，可导致心血管系统的一系列改变： 低血容量 血管扩张 心肌抑制 感染性休克时组织对氧的摄取能力受到严重损害，即使心输出量(CO)和氧供(DO2)增加，而氧耗(VO2)却未必增加，仍可发生组织缺氧和血乳酸含量增加。 治疗目标 Shoemaker等：感染性休克治疗的目标不应只满足于维持正常值，而应以成活者的超常值为目标： 心脏指数(CI)比正常值高50% (4.5 L?min－1?m－2) DO2高于正常(600ml?min－1?m－2) VO2高于正常值30%左右(170ml?min －1?m－2) 血容量比正常高500ml，男性3.2L/m2，女性2.8L/m2 由于休克早期存在氧供依赖性氧耗，增加氧供（纯氧供给)可提高组织对氧的利用。应该加强治疗使氧供逐渐升高直至氧耗不再增加为止。用生理学参数和氧供依赖性氧耗的概念来指导治疗，以逐渐达到最终治疗目标。 休克患者的麻醉 金华市中心医院麻醉科 吕华燕 先来看一例病例 一年轻男性，因“车祸致腹部疼痛、烦躁不安1小时”急诊入院，车祸当时具体受伤情况及部位不详，患者入院时烦躁不安，主诉腹痛明显。入院时：T：36.5oC，BP：测不出，HR：88次/分，R：29次/分，皮肤苍白，心率快，双肺呼吸音可及，腹部膨隆，右上腹部压痛明显，移动性浊音阴性。急诊B超提示肝破裂，腹腔积液。拟急诊开放绿色通道进入手术室行剖腹探查术。 该病人诊断？失血性休克的程度？ 遭遇围术期急性大出血我们要关注那些方面？ 休 克 定 义 循环血容量与血管床容量之间的失调、不匹配 表现：循环崩溃与缺氧 分 类 低血容量性休克 冷休克 心源性休克 神经源性休克 血管源性休克 暖休克 感染性休克与过敏性休克 低血容量性休克 概 述 有效循环血容量急剧减少 组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，MODS 低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关 尽早去除休克病因 尽快恢复有效的组织灌注，改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能 容量丢失 循环容量丢失 显性丢失 非显性容量丢失：循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其他方式的不显性体外丢失 CLASS I CLASS II CLASS III CLASS IV Blood loss (ml) Up to 750 750-1,500 1,500-2,000 ? 2,000 Blood loss (% blood volume) Up to 15% 15%-30% 30%-40% ?40% Pulse rate 100 100 100 ?140 Blood pressure Normal Normal Normal Decreased Pulse pressure (mmHg) Normal or increased Decreased Decreased Decreased Capillary refill test Normal Positive Positive Positive Respiratory rate 14-20 20-30 30-40 35 Urine output (ml/hr) ?30 20-30 5-15 Negligible CNS — mental status Slightly anxious Mildly anxious Anxious, confused Confused, lethargic Fluid replacement (3:1 rule) Crystalloid Crystalloid Crysta