休克09143教学讲义.ppt

休 克;休克（shock）的定义;一、定义： 指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不包括肝、脾、淋巴血窦以及停滞于毛细血管中的血量。 二、影响因素： 1. 充足的血容量 2. 有效的心排出量 3. 良好的周围血管张力;微循环改变;体液代谢改变 ;炎症介质释放 ;重要器官继发损害;休克（shock）的分类;1、有休克的诱因;休克（shock）的监测;休克（shock）的监测;3、心排出量和心脏指数 4、动脉血气 5、动脉血乳酸盐测定 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。研究显示，在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。 6、DIC的实验室检查;低血容量性休克;特点： 心脏指数低、周围血管阻力高、心脏充盈压（CVP及PCWP）低、乳酸高、氧分压降低等;机体的代偿反应; 低血容量兴奋肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统，使醛固酮分泌增加，同时刺激压力感受器促使垂体后叶分泌抗利尿激素并产生渴觉，从而加强肾小管对钠和水的重吸收，减少尿液，保存体液。 ; 低血容量休克的发生与否及其程度，取决于机体血容量丢失的量和速度。;治疗;二、液体复苏治疗 低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 ;1、常用的液体种类 容量复苏的常用液体 ----------------------------------------------------- 晶体溶液 天然胶体 人工胶体 生理盐水 全血 羟乙基淀粉 乳酸林格液 新鲜冰冻血浆 右旋糖苷 复方氯化钠等 白蛋白 明胶 ＊5%的葡萄糖很快进入细胞间隙内，故在液体复苏治疗中不推荐使用。; ;合理的液体选择方式： a. 开始复苏时主要以晶体液为主，胶体液在晶体液复苏满意时加用。 b. 液体复苏过程中晶体溶液与胶体溶液的比通常为3：1 c. 无论用胶体液还是用晶体液，也无论用多少量，必须维持血细胞比容0.25 d. 对于失血性休克的患者，在补充晶体液及胶体液的同时适当补充血液制品，改善凝血功能 ;3、补液速度;三、输血与防治凝血功能障碍 1、早期液体复苏治疗可造成血液稀释，引起凝血功能障碍，应及时补充凝血因子，纠正凝血功能障碍。 2、适当补充血红蛋白，增强运氧能力。;四、血管活性药物及正性肌力药物的使用 1、原则：一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。 2、应用指征：对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人才考虑应用血管活性药与正性肌力药。;多巴胺;多巴酚丁胺 作为β1、β2受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。 去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林 仅用于难治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血。;五、纠正代谢性酸中毒 代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正。 因此，在低血容量性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或 pH7．20。;六、监测体温的变化 严重低血容量休克常伴有顽固性低体温，而低体温(36℃)时可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。低体温增加创伤病人严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素。;七、复苏终点指标 1、血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmol／L)预示病人的预后不佳。 血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以达到血乳酸浓度正常(≤2mmol／L)为标准，复苏的第一个 24h血乳酸浓度恢复正常(≤ 2mmol／L)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。;2、碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度，碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测。 碱缺失可分度： 轻度(-2～-5mmol／ L) 中度(-5～≥-15mmol／L) 重度(-15mmol／L) 碱缺失水平与创