医疗安全不良事件上报制度与流程.docx

西宁市第一医疗集团第二分院 医疗（安全）不良事件报告制度与流程 为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患 者安全，根据卫生部《二级综合医院评审标准 （2012 版）实施细则》， 结合《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《患者安全目标》，特制 定我院医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下： 一、医疗（安全）不良事件的定义和等级划分 （一）定义 本制度所称医疗 （安全） 不良事件指在临床诊疗活动中以及医院 运行过程中， 任何可能影响患者的诊疗结果、 增加患者的痛苦和负担 并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医 务人员人身安全的因素和事件。 （二）等级划分 医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分 4 个等级： 1. Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然 进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别： （1）一般医疗质量安全事件：造成 2 人以下轻度残疾、器官组 织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 （2）重大医疗质量安全事件：造成 2 人以下死亡或中度以上残 疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成 3 人以上中度以下残疾、 器官组织损伤或其他人身损害后果。 （3）特大医疗质量安全事件：造成 3 人以上重度残疾或死亡。 2. Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗 活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3. Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但 未给病人机体与功能造成任何损害， 或有轻微后果而不需任何处理可 完全康复。 4. Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形 成事实。 Ⅰ、Ⅱ级为重大事件，Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。 二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则 （一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴， 报告原则应遵照国务 院《医疗事故处理条例》（国发 [1987]63 号）、卫生部《重大医疗 过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发 [2002]206 号）以及 卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。 （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。 1 、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告 不良事件。 2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据， 也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 三、接收报告单位： 医疗安全（不良）事件信息表上报相应职能部门，由相关职能部 门进一步分析处理。其中： 1、 医疗安全（不良）事件由医务科处理。 2、 护理安全（不良）事件由护理部处理。 3、 院感安全（不良）事件由院感科处理。 4、 药品安全（不良）事件由药剂科处理。 5、 器械、设备安全（不良）事件由设备科处理。 6、 设施安全（不良）事件由总务部处理。 7、 医德医风违法乱纪（不良）事件由院办处理。 8、 消防、治安安全（不良）事件由保卫科处理。 四、医疗质量安全（不良）事件的上报流程 书面报告： （一）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、 Ⅱ级事件， 除了立即 采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科 室负责人应及时向医务科、 护理部报告。同时在 1 个工作日内填报《医 疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至医务科或护理部；由其 核实结果后再上报分管院领导。 （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、 Ⅳ级事件时， 当事人 需及时报告科室负责人，在 1-2 个工作日内填写《医疗（安全）不良 事件报告表》，上交至医务科或护理部， 并提出初步的质量改进建议。 （三）医务科、护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、 影响因素及管理等各个环节， 与相关科室共同分析问题， 制定对策及 整改措施；在 7 个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限 期整改。医务科、护理部负责备案， 每季度进行总结， 依据评定标准， 提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。 紧急电话： 仅限于在安全 （不良） 事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使 用。并随后履行书面补报。 夜间及节假日应统一上报医院总值班。上 班时间直报上述职能部门。 如果上报医疗安全 （不良）事件涉及 2 个或者 2 个以上部门，由 相应职能部门协调共同解决，必要时召开部门间联席会议。 五、医疗安全（不良）事件的监管 医疗安全（不良）事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、 医务科、护理部、 药剂科等相关职能部门、临床科室及病区参与的管 理体系。 各临床科室、病区应积极主动上报， 全院年上报医疗安全 （不良） 事件案例，要求每百张床位至少≥ 10 例。对于医疗安全（不良）事 件的科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。 职能部门应对科室上报安全（不