2017年上不良事件成因分析--护理部.docx

2017 年半年护理不良事件成因分析报告 为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、 制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院 2017 年半年护理不良事件原因分析及改进 措施总结报告如下： 一、2017 年1-6 月护理不良事件汇总 表 1 2017 年1-6 月护理不良事件分类汇总表 急 儿 内 内 内 外 外 中 骨 妇 重 五 手 消 血 合 诊 科 科 科 科 科 科 医 科 产 症 官 术 毒 透 计 科 病 一 二 三 一 二 综 病 科 医 科 麻 供 室 类 别 区 病 病 病 病 病 合 区 病 学 病 醉 应 区 区 区 区 区 科 区 科 区 科 室 科 室 管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 16 跌倒/ 坠床 5 1 1 7 特殊药物外渗 2 1 1 4 患者身份识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液缺陷 1 2 3 患者擅自外出 1 2 3 投诉 1 1 1 3 医源性皮肤损伤 1 1 2 仪器设备掉落损坏 1 1 无菌包器械缺失 1 1 管路护理缺陷 1 1 其他 1 1 合计 2 3 12 3 10 4 1 3 4 1 6 2 1 1 1 54 - 1 - 二、2017 年1-6 月护理不良事件总体分析 图 1 2017 年半年护理不良事件分类汇总 图表 2 2017 年半年护理不良事件科室上报情况 从图表 1-2 可以看出：2017 年 1-6 月，各科室上报的 54例护理不良事件中， 管路滑脱、 跌倒/ 坠床、特殊药物外渗较多。 图 3 2017 年 1-6 月护理不良事件分级 2017年半年护理不良事件分级 50 50 40 30 20 10 1 1 1 1 0 Ⅰ级 Ⅱ级 -Ⅲ2级- Ⅳ级 无法确定 图表 4 2017 年 1-6 月护理不良事件发生时段分布情况 2017年半年不良事件发生时段 6, 11% 23, 43% 夜间 25, 46% 白班 中午 图表 5 2017 年 1-6 月发生护理不良事件的护理人员能级情况 2017年半年不良事件责任护士层级分布 23 25 20 16 14 15 10 5 1 0 N0 N1 N2 N3 图表 6 2017 年 1-6 月护理不良事件各科室上报情况 2017年半年不良事件各月上报情况 14 12 13 10 8 9 9 9 8 6 6 4 - 3 - 2 0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 从图表 3～6 可以看出：2017年 1-6 月发生不良事件 54例，发生的时间主要集中在白班 和夜间，分别占 46%和占 43%；发生不良事件的人员主要以 N1级护士为主，主要原因： 1、白班时段为治疗高峰期。 2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。 3、N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。 三、2017 年1-6 月护理不良事件原因分析及整改措施 图 7 2017 年 1-6 月护理不良事件柏拉图 从图表 8 可以看出：2017 年 1-6 月护理不良事件共计 54 例，根据“80/20 法则”，管 路滑脱、跌倒 / 坠床、特殊药物外渗、患者身份识别错误、职业暴露、用药错误、输血反应、 静脉输液缺陷、患者擅自外出几项占比共计 83.3%，经护理质量管理委员会讨论后，原因分 析及改进措施如下： 1、管路滑脱 1.1 原因分析： - 4 - 1.2 改进措施： 1.2.1 护理部与医教部沟通，要求每日医护共同评估拔管指征。 1.2.2 护理部与医学装备科沟通，建议引进多种型号和材质较软的尿管，以增加患者的 舒适感，减少意外拔管的发生。 1.2.3 及时督查责任护士严密观察尿液颜色、性状、尿量及管路通畅情况。 1.2.4 及时督查责任护士的护理措施落实情况，必要时给予保护性约束。 1.2.5 听取患者主诉，及时处理疼痛与不适感。 1.2.6 严格落实《保留尿管管理规定》，班班交接，有记录，护士长不定期督查。 1.2.7 针对患者及家属的文化层次，提供个性化的宣教，提高宣教效果。 1.2.8 护士长根据科内工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。 2、跌倒/ 坠床 2.1 原因分析： 2.2 改进措施： 2.2.1 完善护理安全管理机制，患者入院后通过评估为高危跌倒患者，责任护士及时向 患者及其家属告知可能跌倒的危险性，提高健康教育知晓率。 2.2.2 与总务科沟通，建议在病房厕所地面铺设防滑垫，安装扶手和呼叫器。 2.2.3 鼓励护理人员经常与患者及家属交谈，及时掌握患者的心理状态给于专业心理疏 - 5 - 导，对于不愿求助的老年患者， 应让其认识自身的生理