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2018 年第四季度不良事件总结反馈
为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改
进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严
格落实《医疗安全(不良)事件报告制度》 ,各科室严格监
控和管理,按规定及时、主动上报, 2018 年度上报不良事件
及药品不良反应共 930 例,未发生重大安全事件。
一、2018 年度不良事件数据汇总
2018年度医疗安全(不良)事件上报
467
500
450
400
350
309
300
250
200
150
100
57
97
50
0
第一季度 第二季度 第三季度 第四季度
2018年1- 12月上报例数
329
350
300
250
200
123
150 107
100
50
13 12
32 20
46 31
75 79
65
0
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
第 1 页 共 13 页
二、第四季度不良事件上报汇总:
(一)根据上报类型汇总:图 1
上报类型 上报总例数 比例数(%)
药物相关事件 185 39.62
医疗器械事件 138 29.55
医疗医技事件 73 15.63
护理不良事件 49 10.49
职业暴露 16 3.43
行政后勤事件 6 1.28
治安不良事件 0 0
输血不良事件 0 0
合计 467
第四季度医疗安全不(良)事件汇总
1 2 3 4 5 6 7 8 9
450
95.29%
98.72% 100% 100%
100%
400
350
300
250
69.17%
84.80%
80%
60%
200
39.62% 40%
150
100
20%
50
0 0% 0%
件 件 件 件
事 事 事 事
关 械 技 良
相 器 医 不
物 疗 疗 理
药 医 医 护
露 件 件 件
暴 事 事 事
业 勤 良 良
职 后 不 不
政 安 血
行 治 输
(二)按上报科室统计:图 2
上报科室 上报例数 上报科室 上报例数
ICU 29 儿一科 9
眼科 27 妇科 8
第 2 页 共 13 页
骨三科 23 儿二科 8
手足骨显微外科 21 消化内科 8
儿外胸外烧伤科 20 影像科 7
普外一科 19 麻醉科 6
彩超室 19 心内二科 6
口腔颌面外科 19 肿瘤血液科 5
肾内科 18 心内一科 5
康复医学科 18 疼痛科 4
神经外二科 17 肛肠科 4
神经外一科 16 骨二科 4
儿三科 14 心电图室 2
神经内一科 13 五官科护理单元 2
耳鼻喉科 13 输血科 2
呼吸内科 13 皮肤科 2
产科 13 门诊部 2
普外二科 12 高压氧室 2
泌尿外科 12 微生物室 1
急诊病房 11 科教科 1
骨一科 11 供应室 1
神经内二科 10 病理科 1
感染科 10 合计 467
(三)按不良事件发生场所:图 3
住院
手术室
手术麻醉
CT检查室
急诊
走廊
其他场所
抢救室
门诊大厅
放射检查室
公共活动区
内镜检查室
普通病室
医技科室
超声检查室
门诊
监护室
住院
其他
门诊
监护室 超声检查室
手术麻醉
手术室
放射检查室
其他场所
走廊
门诊大厅
急诊 医技科室
抢救室
CT检查室
公共活动区
普通病室
内镜检查室
(四)按不良事件上报时间:图 4
第 3 页 共 13 页
夜班, 13.76%
中班, 1.97%
白班, 84.27%
二、各类不良事件汇总分析:
(一)医疗医技不良事件
1 手术相关事件
2 16 31
4
22
7 6
2 医疗设备/ 器材
3 公共设施事件
4 信息系统安全事件
5 医技检查事件 5
37 6 查对事件
7 沟通事件
8 血标本采集事件
9 其他事件
69 10 医疗处置事件
46
11 医嘱处理事件
12 输血相关事件
4
4
10
13 管路事件
14 意外事件
15 麻醉事件
数量
Ⅱ级, 27, 13%
Ⅱ级
Ⅲ级, 49, 24%
Ⅲ级
Ⅳ级 Ⅳ级, 128, 63%
2018 年医务科共追踪调查医疗安全 (不良)事件 204 例。
多为Ⅲ、Ⅵ级事件共 177 例,占比 86.8%;27 例Ⅱ级事件,
占比约 13.2%。其中:医技检查事件 69 例,其他事件 49 例,
第 4 页 共 13 页
医疗处置事件 37 例,手术相关事件 22 例,管路事件 16 例,
查对事件 10 例,医疗设备 / 器材 7 例,公共设施事件 6 例,
信息西宫安全事件 5 例,沟通事件 4 例,血标本采集事件 4
例,医嘱处理事件 4 例, 意外事件 3 例,输血相关事件 2 例,
麻醉事件 1 例。
(二)护理不良事件
2018年不良事件汇总
35
31
30 28
24
25
2
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