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护士延续注册健康检查表
指定体检医院名称：
体检日期:
年 月 日
耳
听 力
右
耳
疾
左
鼻及
鼻窦
疾病
咽喉
其它
主 检 结 果
（以下部分请在符合的项目上用“2”表示）
结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“/表示）
.心血管病 6.结核病
?脑血管病 7 ?糖尿病
?慢性呼吸系统病 &神经或精神疾病
?慢性消化系统病 9?其它慢性病（具体）：
5.慢性肾炎 体检医院盖章
主检医师签字： 填写日期： 年 月 日
注
nn~
册
机
关
意
见
注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
体检后此表交注册机关。
X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。（此表双面打印）
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