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印度博帕尔农药泄 露事故 ——第五小组 工程伦 理案例 分析 目录 事故介绍 01 事故原因 02 事故处理 03 事故思考 04 工程伦 理案例 分析 事故介绍 工程伦 理案例 分析 1984 年 12 月 3 日零点刚过，印度中央邦首俯博帕尔 市农药厂储存有 45t 甲基异氰酸酯的 3 号储罐温度迅 速升高，保养公试图扳动手动减压阀 [ 自动阀门已坏 ] 未成功，急忙报告工长， 4 名工人头戴防毒面具进 行处理，但毫无结果。温度在上升，这意味着罐内 介质开始汽化。在工厂上班的 120 工人惊恐万分， 抛下工作，各奔家中，只有 1 名家萨基儿 ? 阿赫迈德 的工人仍在 3 号罐前孤军奋战。 一名工人拉响警报，但太晚了。惊天动地的一 声巨响， 3 号罐阀断裂，一股乳白色的烟雾直冲天 空。 1 小时后，博帕尔市政当局从巴哈喇特重型电 器有限公司派来技术人员，他们成功地封闭了 3 号 储罐，但罐内甲基异氰酸酯已泄漏 25t ，酿成了人 类历史上最惨重的工业事故。事故致使 3859 人死亡， 工程伦 理案例 分析 博帕尔农药厂是美国联合碳化物公司 于 1969 年在印度博帕尔市建起来的， 用于生产西维因、滴灭威等农药。制 造这些农药的原料是一种叫做异氰酸 甲酯（ MIC ）的剧毒气体。这种气体 只要有极少量短时间停留在空气中， 就会使人感到眼睛疼痛，若浓度稍大， 就会使人窒息。二战期间德国法西斯 正是用这种毒气杀害过大批关在集中 营的犹太人。在博帕尔农药厂，这种 令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却成 液态后，贮存在一个地下不锈钢储藏 罐里，达 45 吨之多。 事故介绍 事故原因 工程伦 理案例 分析 ? 工厂内部 ? 该事故主要是由于 120~240gal[lgal=3.785dm3] 水进入甲基异氰酸酯 [ 简称 MIC] 储罐中，引起热反映，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。致使水如何进入罐 内问题未彻底查清，可能是工人误操作。 ? 此外还查明，由于储罐内有大量氯仿 [ 氯仿是 MIC 制造初期作反应抑制剂加入的 ] ， 氯仿分解产生氯离子，使储罐 [ 材质为 304 不锈钢 ] 发生腐蚀而产生游离铁离子。在 铁离子的催化作用下，加速了放热反应进行，致使罐内温度、压力急剧升高。 ? 漏出的 MIC 喷向氢痒化钠洗涤塔，但该洗涤塔处理能力太小，不可能将 MIC 全部 中和。 ? 洗涤塔后的最后 1 道安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔未能发挥作用。 ? 重要一点是，该 MIC 储罐设有一套冷却系统，以使储罐内 MIC 温度保持在 0.5 摄氏 度左右。但调查表明，该冷却系统自 1984 年 6 月起就已经停止运动。没有有效的 一 张 震 撼 几 代 人 的 照 片 工程伦 理案例 分析 事故原因 工程伦 理案例 分析 ? 逃生过程 在事发之后，该工厂仍没有尽到向市民提供逃生信息的责任。尽管向警察报告情 况花了三个小时的时间，工厂的管理者仍有足够时间把所有的工人转移到安全地 带。”没有一个从工厂逃出来的人死亡，原因之一就是他们都被告知要朝相反的 方向跑，逃离城市，并且用蘸水的湿布保持眼睛的湿润。“但是当灾难迫近的时 候，公司却没有对当地居民做出任何警告。更为雪上加霜的是，公司迅速决定把 灾难的严重性和影响故意说得轻微些，想以此来挽回形象。灾难过后的几天，公 司的健康、安全和环境事务的负责人捷克森布朗宁仍旧把这种气体描述为“仅仅 是一种强催泪瓦斯”。甚至在灾难的即时后果——几千人死亡，更多人终生残 疾 ——被公布后，公司还是继续着相同的做法。 袋子中满是遇难民众的尸骨 工程伦 理案例 分析 事故原因 工程伦 理案例 分析 ? 医疗救助 事发后的救助也不能说是成功的，当时唯一一所参加救治的省级医院是海密达医 院。该医院的萨特帕西医生对 2 万多具受难者的尸体进行了尸体解剖，结果表明 “从气体中毒者的尸体中我们可以找到至少 27 种有害的化学物质，而这些化学物 质只可能来源于他们所吸入的有毒气体。然而，公司却没有提供任何信息说明该 气体含有这些化学成分。” 这位医生说，“即使在今天也没有人知道正确治疗 MIC 气体中毒的方法”，“由于公司处理这种气体已经有数十年的时间了，联合 碳化物公司有责任向公众和医疗组织建议治疗 MIC 气体中毒的一系列措施。但是 我们没有收到任何由该公司提供的关于治疗措施的信息。”公司的调查信息，包 括 1963 年和 1970 年在美国卡内基美隆大学进行的调查信息，都被视为“商