门诊病历模板.docx

PAGE PAGE # / 2 南宁市第七人民医院门诊病历 医疗机构： 南宁市第七人民医院 科别：针灸五科 就诊时间： 2015年03月16日 初诊日期：2015年03月16日 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 医保证号： 住址： 婚姻： 联系人： 过敏史： 主诉：（★无主诉单项否决为丙级病历） 现病史： 既往史： （复诊病人不需要再次书写）（女性病人记录月经史） 体格检查：（记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。 ） 望诊/闻诊/切诊： （舌、脉象。） 辅助检查结果： （符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。 ） 中医诊断：（中医诊断无证候否决为丙级病历） 西医诊断：（★无诊断单项否决为丙级病历；主次诊断均应列出，排列恰当；中医诊断或西医诊断缺一项否决为丙级病历） 处理： （★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历） （应记录门诊处方用药） （★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级） （病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名） 医师签名：（★无签名单项否决为丙级病历） （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）