古驿道路面、配套服务设施及相关遗存巡查登记表.docVIP

PAGE PAGE 2 附件1 古驿道路面、配套服务设施及相关 遗存巡查登记表 古驿道路面、配套服务设施及相关遗存巡查登记表 巡查日期 巡查人 巡查对象 路面巡查内容及结果 路 面 巡 查 巡视检查 内 容 结 果 位 置 数 量 照片编号 地面是否有明显凹凸平整 否□是□ 地面是否有积水 否□是□ 路拱是否良好 否□是□ 地面是否有损坏、变形、龟裂、松动等现象 否□是□ 道路中是否有路障 否□是□ 路 基 巡 查 路肩是否整洁 否□是□ 边坡是否完好无明显开裂 否□是□ 排水设施是否齐全 否□是□ 构筑物是否明显位移变形 否□是□ 桥 涵 及 栏 杆 巡 查 桥面铺装、栏杆是否完整 否□是□ 桥涵构造物是否完好 否□是□ 桥头示警桩、标志是否齐全 否□是□ 道 路 两 侧 环 境 巡 查 周边环境是否美观、完好 否□是□ 两侧是否有杂草或垃圾 否□是□ 沿线河道、湖面是否有漂浮物等垃圾 否□是□ 路面巡查其他需要说明的事项 配套服务设施巡查内容及结果 标 识 系 统 巡 查 巡视检查 内容 结 果 位 置 数 量 照片编号 标识牌是否清晰、整洁 否□是□ 标识牌是否牢固 否□是□ 标识牌是否出现断裂、歪斜等安全隐患 否□是□ 标识牌是否被挪动或信息不准确 否□是□ 标识牌数量是否有缺漏 否□是□ 驿 站 、 驿 亭 及 休 息 点 巡 查 驿站驿亭建筑外墙是否有明显污渍、乱涂乱画及掉漆现象 否□是□ 驿站驿亭建筑墙体是否有破损或变形 否□是□ 驿站驿亭内或周边地面是否有明显开裂，建筑构件是否有脱落 否□是□ 驿站驿亭内部是否清洁 否□是□ 驿站驿亭内休息座椅、水电设施是否正常使用 否□是□ 古驿道沿途休息点是否有安全隐患、是否清洁、休息设施是否有破损 否□是□ 公 共 厕 所 及 垃 圾 收 集 设 施 巡 查 公共厕所是否清洁，是否有异味 否□是□ 公共厕所设施是否完整，是否能正常使用 否□是□ 垃圾收集设施是否清洁，是否有异味 否□是□ 垃圾收集设施是否完整，是否能正常使用 否□是□ 垃圾收集设施是否移位 否□是□ 配套服务设施巡查其他需说明的事项 古驿道相关遗存巡视检查内容及结果 单 体 建 筑 巡视检查 内 容 结 果 位 置 数 量 照片编号 地面铺装是否损坏，开裂，残缺 否□是□ 墙体是否开裂、受损 否□是□ 墙面构件（门、窗等）是否缺失、受损 否□是□ 屋顶结构（梁架、椽、檩等）是否受损 否□是□ 斗拱是否受损 否□是□ 装饰是否损坏、饰件缺失 否□是□ 建筑基础是否发生明显移位或沉降变化 否□是□ 周 边 环 境 周边地面是否有明显的下沉、起拱或开裂 否□是□ 周边地面铺装是否有损坏或缺失 否□是□ 周边植被生长是否会给古驿道遗存带来破损、开裂、倒塌等影响 否□是□ 周边排水系统是否正常齐全、无破损、无堵塞 否□是□ 新 挖 掘 古 驿 道 相 关 遗 存 概 况 巡视检查 内 容 位 置 保存情况 结 构 类 型 照片编号 古 道 古 亭 古 桥 指路碑 其 他 古驿道相关遗存巡查其他需说明的事项 负责人 处理意见 签 名 备 注 备注：1.古驿道维护管养巡查工作人员作业前需进行维护管养专业知识普 及、在线巡查系统培训以及实地工作考核 2.每次巡查工作人员需记录巡查内容的位置及数量，对巡查内容照 片进行编号归档，填写完善巡查登记表，3天内将巡查材料提交 至古驿道维护管养工作责任单位，责任单位根据巡查材料判断巡 查内容是否正常，是否需要上报相关主管部门