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三、异质性的识别与处理 （二）异质性的识别 ? 作图观察各研究结果的效应值和可信区间是否有重叠 ? 异质性检验 三、异质性的识别与处理 （三）异质性的处理 ? 1. 采用随机效应模型 ? 2. 亚组分析 ? 3. 多元回归模型 ? 4.Meta 回归 ? 5. 混合效应模型 ? 6. 不作 Meta 分析 四、结果的定量合成 ? Meta 分析效应合成有固定效应模型和随机效应模型。应根据异质 性检验结果选择适当模型，如果异质性检验结果P≥0.05，则选择 固定效应模型，否则应该选择随机效应模型。 不同类型资料 Meta 分析统计方法 * 资料类型 合并效应指标 模型选择 统计方法 固定效应模型 倒方差法（ inverse variance ） 加权均数差值 (Weighted mean difference) 随机效应模型 D-L 法 (DerSimonian-Laird method) 固定效应模型 倒方差法（ inverse variance ） 计量资料 标 化 均数 差值 (Standardized mean difference) 随机效应模型 D-L 法 固定效应模型 Mantel-Haenszel 法、 Peto 法、 Fleiss 法 OR(odds ratio) 随机效应模型 D-L 法 固定效应模型 Mantel-Haenszel 法、广义的基于方差 法 (general variance-based method) RR(relative risk) 随机效应模型 D-L 法 固定效应模型 Mantel-Haenszel 法、广义的基于方差 法 (general variance-based method) 计数资料 RD(risk difference) 随机效应模型 D-L 法 五、敏感性分析 （一）敏感性分析的目的 ? 1 ．发现影响 Meta 分析结果的主要因素，反映按不同纳入 和排除标准所得到的研究结果的可靠性。 ? 2 ．不同 Meta 分析因所选择独立研究的纳入标准和排除标 准不同，而得出的不同结果，通过敏感性分析，可发现产 生不同结果的原因。 第八章 临床决策分析 案例 : 心血管病一级预防：阿司匹林利不大于弊？ ? 当前指南建议，未来 10 年心血管病风险超过 10% 的患 者，应服用小剂量 阿司匹林 一级预防缺血性事件的发 生。然而，国际抗栓临床试验协作组（ ATT ）日前发 表的一项 meta 分析，却对阿司匹林一级预防心血管疾 病的效果提出了质疑。该研究近日发表于《柳叶刀》 [ Lancet 2009 ， 373 （ 9678 ）： 1849] 杂志。 ? 该分析共纳入 6 项阿司匹林一级预防试验和 16 项 阿司 匹林 二级预防试验，对比长期使用阿司匹林与安慰剂 对严重血管事件（心肌梗死、卒中或血管性死亡）的 预防作用。 学习目的 ? 解释临床决策分析的概念、原则和程序； ? 列举临床决策分析的分类和常用方法； ? 定义贝叶斯定理的概念； ? 在临床诊断决策和社区人群筛检中学会应用贝叶斯分析 计算验后概率； ? 讨论决策树分析的概念、决策树的构成、决策树分析的 步骤； 学习目的 ? 应用决策树分析开展临床决策分析； ? 定义 Meta 分析的概念； ? 描述 Meta 分析的步骤； ? 了解 Meta 分析中异质性的识别与处理、结果的定量合成、敏 感性分析和发表偏倚及其控制。 第一节 临床决策分析概述 一、临床决策分析的概念 临床决策分析（ clinical decision analysis ， CDA ）是指由医务人员针对疾病的诊断和防治过程 中风险（ risk ）与获益（ benefit ）的不确定性，在 充分调查已有证据（ evidence ），特别是最新最佳 证据的基础上，结合自己临床经验和患者的实际情 况，分析比较 2 个或 2 个以上备选方案，从中选择最 优者进行临床实践的决策过程。 二、临床决策分析的分类 ? 1. 确定型决策（ decision under certainty ） ? 2. 风险型决策 (decision under risk) ? 3. 不确定型决策 (decision under uncertainty) 三、临床决策分析应遵循的原则 1. 真实性 即制定及评价决策方案的依据必须是真实的，经 过科学实验验证的；