2005年全国大钢事故死亡案例.doc

PAGE 一、班前安全不交底，私自进入危险区 事故时间：2005年1月11日上午8点20分左右， 事故类别：淹溺 事故经过： 2005年1月11日上午，福建三钢闽光股份有限公司炼铁厂4#高炉丙班接班后，按计划准备出铁。值班工长龚?做例行检查，无发现异常现象，回到值班室。8点20分左右，他通知水泵房值班人员给下渣沟送水，准备出铁。水泵房接到通知后立即送水。此时，临时来加班的甲班副班长邱??，从下渣沟上的安全通道经过时，发现沟边有一个手套，还有手抓的痕迹，怀疑有人被冲走。立即到值班室报告，4#高炉炉长吴??马上通知水泵房值班人员停止送水。清点人数后，发现炉前工陈??不在了，炉前所有的人沿着渣沟找人，都没有找到，后到水渣池里打捞，约9点钟捞到陈??（男，28岁），已不幸身亡。 事故原因： （一）直接原因： 死者本人到下渣沟修补流嘴，未向炉长或值班工长报告，私自下沟作业，且在下沟之前未将冲渣水管的蝶阀关闭。 （二）间接原因： 1．通知泵房送水冲渣前，值班工长龚?没有去现场再次检查确认。 2．班组、工段未进行班前安全交底。 预防措施： （一）新年伊始，公司就发生了工亡事故，全年的安全生产形势十分严峻。各单位要汲取事故的教训，在进一步完善安规的基础上，组织职工进行安规再学习、再教育，不断提高职工的安全意识和安全防范技能，克服麻痹思想和侥幸心理，把安全工作做细做实。当前，要认真贯彻落实全国和省安全生产电视电话会议精神，切实做好春节期间的安全工作。 （二）各单位要组织职工开展“查找事故隐患，增设安全防火墙”的安全活动，凡是能够从本质安全的高度实施安全整改的，都必须增设安全防线，不能满足于已有的简单安全防范措施。 （三）在全公司推行安全确认制，凡未经安全确认，任何人不得盲目下达任何影响安全生产的指令；凡未经安全确认，任何人不得随意进行可能造成人身伤害和生产事故的任何操作。严防类似的事故再次发生。 二、未进行可靠的安全确认，导致搅拌机转动绞死人 事故时间：2005年1月17日9时10分 事故类别：机械伤害 事故经济损失：约12万元 事故经过： 2005年1月17日早上8时许，太钢耐火材料公司炉衬车间喷枪工段制枪乙班班长孙??安排本班职工宿??、邹??在搅拌机平台清理搅拌机内积料，陈??开天车，郭??、王??在底下进行装枪、卸抢、挂钩等作业。8时20分许分别开始作业。来到搅拌机平台后，孙??和邹??将压缩空气接到风镐上，拉闸断电后，卸下搅拌机上方的两块盖子，邹??进入搅拌机内用风镐清理底料。孙??发现手把灯坏了，就下去联系电工处理，销后电工来到平台上修理手把灯，宿??在一旁观看。过了一会儿，班长孙??再次来到搅拌机平台，先指挥天车将料斗吊到平台上，然后进入搅拌机内替换邹??继续清理。邹??到一旁喝水休息。搅拌机内大部分积料被清下来后，孙??让宿??启动搅拌机，宿??随即合上电气开关，依次按下油泵开关和搅拌机启动按钮，开动了搅拌机，将清下来的积料排到搅拌机外的料斗里。积料排完停车后，孙??进入搅拌机内检查积料清除情况，发现出料口处还剩下一些积料击破要清理。为便于操作，孙??蹲在搅拌机边缘，指挥宿??点动搅拌机，使搅拌机刮板和料门能够错开，反复开停几次均未成功。9时10分许，邹??站在搅拌机旁边，孙??进入搅拌机内（南侧揭盖处）试图盘车，感到不易操作，随即爬出搅拌机，宿??看见有个刮板仍有点碍事，再次点动搅拌机，就在宿??点动的同时，孙??从北侧揭盖处进入搅拌机内进行盘车。此时，听到孙??大喊“快停”。发现孙??被绞入搅拌机，宿??立即按下急停开关，待车停住，看到孙??仰面躺在搅拌机内。宿??与邹??立即高喊救人，闻讯赶到的现志人员将孙??从搅拌机内抬出，立即送往太钢总医院抢救，终因伤热过重，抢救无效，于9时40分死亡。 事故原因： 1、在清理搅拌机积料过程中，为使搅拌机刮板和料门错开，操作者未与作业者进行可靠安全确认，启动搅拌机操作按钮，导致搅拌机转动伤人，是造成事故的直接原因。 2、在搅拌机操作系统未断电的情况下，作业人员在搅拌机内作业，是造成事故的主要原因。 3、清理搅拌机内积料无作业标准，规程制定不严密；逐级安全责任制落实不到位，制度执行不好；安全教育不够，职工安全意识不强，职工自保互保能力差，是造成事故的重要原因。 预防措施： 1、吸取事故教训，扭转安全生产被动局面。立即召集相关单位在咸故现场开安全紧急会议，汲取事故教训，开展专项安全检查。 2、宣传教育。将本次事故立即传达到耐火公司每个职工，并组织计论汲取教训，对全公司班组长以上的管理人员进行一次安全责任落实方面的培训。 3、制度完善。对全公司各种作来是否有操作标准，作业标准是否可行进行一次全面检查。对查出的问题要制定整改计划，六月底以前全部整改。 4、动态控制。加强现场动态安全管理，