2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读 课堂.ppt

中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南解读 2018 中华医学会重症医学分会 汇报人 : 2018-09-28 1 目录框架 一、重症领域镇痛镇静指南发展历程 二、新版指南更新内容解读 三、总结（中国成人 ICU 镇痛镇静指南新旧版对比） 2 国 内 外 重 症 领 域 镇 痛 镇 静 指 南 更 新 情 况 国内 2006 版 （首版） 德国 2015 版 （ DAS-Guideline ） 国内 2018 版 （第二版） 美国 2013 版 （ IPAD) 01 重症领域镇痛镇静指南发展历程 3 02 新版指南更新内容解读 一、前沿 二、方法学 三、指南推荐 （一）概述 问题 1-3 ，推荐意见 1-5 ，理论依据 （二）疼痛的评估、治疗与监测 问题 4-9 ，推荐意见 6-11 ，理论依据 （三）焦虑和躁动的评估、治疗及监测 问题 10-14 ，推荐意见 12-18 ，理论依据 （四）谵妄及其防治 问题 15-18 ，推荐意见 19-23 ，理论依据 （五）镇痛镇静的并发症 问题 19 ，无推荐意见 （六）镇痛镇静实施流程 4 前沿 自身严重疾病的影响 环境因素 隐匿性疼痛 对未来命运的忧虑 ? 患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 ? 对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等 ? 患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等 ? 气管插管及其他各种插管，长时间卧床 ICU 患者处于强烈的应激环境之中 镇痛和镇静应作为 ICU 内患者的常规治疗 02 5 方法学 ? 临床问题的构建 ? 通过“ PICO ”原则进行构建临床问题，选取了大家关注度比较高的 19 个问题 ( PCIO 原则 : 即人群 （ Patient ）、干预措施（ Intervention ）、对照措施（ C0mparison ）和结局（ Outcome ） ) ? 系统文献检索 ? 外文数据库： Medline 、 Embase 、 Cochrane Library ，年限： 1999.01.01-2017.09.19 ? 中文数据库：中国知网、万方医学、中国生物医学文献数据库，年限： 2006.10.01-2017.09.19 ? 文献筛选、数据提取和质量评价 ? 随机对照试验（ RCT ）：采用 Cochrane 偏倚风险评估工具； ? 队列研究和病例对照研究：采用纽卡斯尔 - 渥太华（ NOS ）量表； ? 诊断实验：采用诊断准确性研究的质量评估（ QUADAS-2 ）量表 ? 通过 meta 分析进行数据整合 ? 采用 GRADE 方法对证据质量和推荐强度进行评价 ? 质量证据分为：“高”、“中”、“低”、“极低”， 4 个级别 ( 表 1) ? 推荐强度分为：“强推荐”和“弱推荐”， 2 类 （表 2 ，表 3 ） ? 对于不能进行 GRADE 分级的强推荐，采取最佳实践声明（ BPS ）推荐方式。 02 6 方法学 GRADE 方法将证据质量分级为“高”“中”“低”“极低” 4 个级别 每个级别的判断主要根据以下 8 个因素进行详细评价，即研究类型、偏倚风险、一致 性、间接性、精确性、发表偏倚、效应值、混杂因素 和剂量 - 效应梯度。 一般初始认为 RCT 为高质量证据，然后根据偏倚风险、一致性、间接性、精确性和发 表偏倚情况进行降级处理； 设计和实施较好的观察性研究初始认为是低质量证据，但可根据效应值、混杂因素和 剂量 - 效应梯度情况进行升级处理。 1. GRADE ： 证据质量评价标准 02 7 方法学 3. 最佳实践声明（ BPS ）：本声明清晰可行；本声明有临床需求；本声明的利益或害处 明确；证据很难收集和总结；理论依据明确。 （对于不能进行 GRADE 分级的强推荐，采 用此种推荐方式） 2. GRADE 方法将推荐强度分为“强推荐”和“弱推荐”两类。推荐强度与证据 质量、利弊间权衡、患者的意愿和价值观以及资源成本利用 4 个因素有关 “强推荐” 意味着利明显大于弊或弊明显大于利，大多数临床医务人员会选择或拒绝该干预措施，大多数患 者亦会从中明显获益 （确定明显） ；“弱推荐”意味着利可能大于弊或弊可能大于利，指南修定工作者对此推荐 意见不是很确信，此时，临床医务人员应根据证据质量评估及患者意愿和价值观进行综合选择 （可能倾向于） 。 强推荐时，推荐意见表述为“推荐……”。弱推荐时，推荐意见表 述为“建议……” 02 8 问题 1-3 ，推荐意见 1-5 问题 1 ：镇痛和镇静是否应作为 ICU 治疗的重要组成部分？ 推荐意见 1 ： 推荐镇痛、镇静作为 ICU 治疗的重要组成部分（ BPS ）。 同 200