煤矿企业安全生产许可证变更申请书空白.doc

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 煤矿企业 安 全 生 产 许 可 证 变 更 申 请 书 企业名称 矿井名称 经办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样． 填写说明 1．根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十三条规定，申请单位在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证，可填写本申请书。 2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。 3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4．申请变更安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称和企业情况栏目的内容，不填写矿井名称和矿井情况栏目的内容。 5．申请变更安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。 6．申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项。 7．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。 8．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。 名主要负责邮政编地原安全生产许可证编 名主要负责地邮政编原安全生产许可证编 变更项变更 主要负责经济类企业名项目名改项目验收单扩 项目验收文 变更后的煤矿企业情况表 企业情 况 名称 主要负责人 地址 邮政编码 经济类型 从业人 隶属关系 员人数 名称 主要负责人 地址 邮政编码 经济类型 从业人 隶属关系 员人数 矿井情 况矿（井）意见煤矿或分公司意见集团公司矿务局（公司）意见 发证采矿 证号 机关许可证 投产验收 验收批 单位 准文号 投产日期 万吨可采储量 年 月 煤种 矿井开拓方式 矿井通风 能力 开采煤层 矿井核定 瓦斯 年万吨/生产能力 万吨/年等级 主要负责人（签字） 单位盖章 年日月 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日