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XXX居家养老家庭医生签约服务
手
rnt
册
XXX卫生和计划生育局
XXX居家养老服务试点社区家庭医生
签约服务协议书(试行)
协议号
甲方: 街道(乡镇)家庭医生签约服务团队
团队成员(专科医生)1:联系电话:
团队成员(全科医生)2:联系电话:
团队成员(社区护士 )3:联系电话:
乙方(家庭成员代表):
联系电话:
家庭住址:
指导、管理单位: 卫生院(社区卫生服务中心)
月服务电话:
家庭成员:
姓名
性别
出生年月
健康档案号
联系电话
为了提高辖区65岁以上老年人的基本医疗、基本公共卫生服务水平,充分发挥基层医生健康守门人的作用, 本着平等、自
愿的原则,乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生, 成为甲
方的服务对象。为了规范签约服务期间甲、 乙双方的职责和义务, 经甲乙双方协商,并在充分理解签约服务条款的前提下, 签订本
协议。
一、协议服务内容
甲方为乙方提供以下服务:(可选)
(一)免费服务项目(基本服务包)
1、 开展国家基本公共卫生服务。 按照《国家基本公共卫生 服务规范(第三版)》要求,免费为所有家庭成员建立健康档案, 并实施动态管理。根据居民健康状况和需求,每年免费为家庭中 65岁以上成员体检一次,对高血压、糖尿病等慢性病患者提供 每年不少于4次主动健康随访、分类指导及每年一次健康体检,
为65岁以上老年人提供中医药健康管理,保证服务质量和及时 性。并将服务信息及时录入基层医疗卫生信息管理平台。
2、 健康教育与咨询服务。 每年向签约对象提供不少于 2份 的健康教育宣传材料,及时将健康大讲堂或健康教育讲座等健康
活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件信息告知签约 居民。提供电话咨询服务,给予健康、预防、保健等方面指导。
3、 基本医疗服务。为65岁以上老年人提供一般常见病、 多 发病的诊疗服务,开展门诊预约服务, 签约居民首诊服务,每季 度接受一次主治以上专科医生的健康 “面对面”健康指导;药品 执行国家基本药物制度, 实行零差价销售,原则上不提供上门静 脉输液服务。
4、 中医药服务。每年免费为有需求的 65岁以上老年人根据
其身体状况提供一次中医药养生保健服务。 内容包括:养生保健
咨询指导、按摩、理疗、熏洗、艾灸、贴敷、拔罐、刮痧等,以 及其他以中医理论、理念为指导的各种物理方法、自然疗法等。
5、 巡诊服务。每季度携带健康一体机对 65岁以上老年人免
费开展家庭巡诊一次。对行动不便,确有需求的 80岁以上老年
人提供6次上门服务。主要开展项目有:一般体格检查、测血压、 测血糖、测血氧、心电图等。特别是针对长期卧床病人、行动不 便的老年人、空巢老年人、残疾人、贫困家庭、计生特扶家庭等 重点人群,适当增加上门访视次数,提供免费上门送医送药服务, 提供健康监测与评估、健康咨询和指导等健康管理服务。
6、 转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的,甲
方应及时告知乙方转上级医院就诊, 并立即通过与上级医院双向
转诊渠道,优先提供转诊服务,履行转诊手续。
(二)收费服务项目(个性化服务包)
在免费提供基本服务包的基础上, 家庭医生服务团队还向签
约居民提供个性化服务包, 个性化服务包项目由居民根据需求自
由选择组合,个性化服务项目向签约居民低偿提供。 根据需求提
供个性化健康管理服务,优先设立家庭病床并提供家庭巡诊服 务,按需提供出诊活动,以及上门可及性医疗服务。 检查费及治
疗费收费标准在《内蒙古自治区医疗服务项目价格 (试行)2012
版》所规定的价格基础上优惠 20%所有药品全部零差价销售, 个性化服务由居民个人付费获得。 (服务项目见附件)
二、权利与义务
(一) 甲方
1、 权利:得到乙方的尊重和支持;获知乙方健康状况、病
情变化情况、就诊信息及其他健康相关信息。 在甲方有特殊医疗
任务或因其他原因难以保证上门服务时, 可以请上级指导单位指
派其他医生上门服务。
2、 义务:科学安排服务时间,保证日常服务的及时性和便 捷性;严格执行诊疗规范, 提供优质安全服务;按规定提供免费 和优惠服务,不得乱收费、多收费。
(二) 乙方
1、 权利:自愿选择特需服务;享有甲方所在镇(街道)卫 生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区卫生服务站)提供 的基本医疗卫生服务、个性化特需服务。
2、 义务:应当将自己的身体健康状况及时准确告知甲方,
并保证信息资料的真实性和合法性;主动配合甲方开展上述服
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