第二季度护理质控汇 .ppt

事情简要描述： 20XX年X月X日，患儿输XX组液1分钟后于19点12突然出现大汗，口唇发绀，立即停药并通知医生。即测呼吸28次/分，脉搏126次/分，血氧93%，血压90/55mmhg,遵医嘱给予吸氧，测电脑血糖5.9毫摩尔/升，未做其他处理，之后缓解。与19点25输抗菌素组液，于19点30患儿未出大汗，口唇红润，于19点45出现寒战，手脚冰凉，立即停药并通知医生，测体温37.4℃，吸氧下血氧99%，遵医嘱立即给予地米5毫克静脉注射，约20分钟后缓解。于21:00患儿家属要求去上级医院治疗，患儿离院。 输液反应不良事件分析 输液反应不良事件分析 输液反应 病人因素 扁桃体炎 护 士 药 物 头孢替安过敏 护士无菌技术操作不到位 护士对药物现配现用 能量合剂 性情改变原因待查 一次性物品质量及有效期 一次性注射器 一次性输液器 决策性措施 坠床 输液反应 1、发生此类事件主要是护士在工作中未做好宣教工作，防坠床宣教不到位。 2、责护对新入院患儿家属培训床挡的使用。 3、认真执行一级护理巡视制度，加强巡视，发现家属携带的及时提醒。 4、认真巡视病房，即日起夜班护士于患儿睡前统一叮嘱家属使用床挡。 1、认真执行无菌技术操作流程，操作前要注意洗手、戴口罩。 2、液体要先用现配，做到一人一针一管。 3、加药前要检查药品的质量及有效期。 4、使用一次性物品时要检查其有无漏气、有无潮湿，可能被污染的物品不要用。 5、护士及时巡视病房，观察患儿用药后反应，如有异常反应要及时处理。 * * 第二季度护理质控汇 1 2 3 4 5 第二季度重点工作 第二季度护理质控汇总 第二季度护理不良事件汇总 第二季度培训考核汇总 第二季度满意度调查汇总 汇报内容 6 第三季度护理工作重点 第二季度质控汇总 质控项目 第二季度质控汇总 质控项目 质控项目总数 不合格项目数 合格率（%） 病房管理 323 11 96.6 护理安全 152 6 96.1 护理服务 221 11 95 院感管理 132 6 95.4 文件书写 155 7 95.5 专项质控 157 8 94.9 抢救室管理 90 5 94.4 各质控项目实际合格率与目标合格率对比 病房管理各月份合格率与目标合格率对比图 第二季度病区管理质量持续改进措施 护理安全各月合格率与目标合格率对比图 第二季度护理安全持续改进措施 护理服务质量各月实际合格率与目标合格率对比图 第二季度护理服务质量持续改进措施 院内感染各月合格率与目标合格率对比图 第二季度院内感染质量持续改进措施 护理文件书写质量各月实际合格率与目标合格率对比图 第二季度护理文件书写质量持续改进措施 专项质控检查各月实际合格率与目标合格率对比图 静脉治疗 交接核查 静脉治疗 第二季度专项质控质量持续改进措施 抢救室管理各月实际合格率与目标合格率对比图 第二季度抢救室管理质量持续改进措施 第二季度护理不良事件汇总分析 日期 不良事件类型 分级 发生护士层级 2018.4.26 患儿坠床 三级 N0护士 2018.6.6 输液反应 三级 N1护士 坠床不良事件分析 患 儿 坠 床 护士 当班护士巡视不到位 容器 家属 家属对使用床挡的重视性不够 尿标本容器材质脆，易损坏 父亲和母亲相互依赖 入院宣教不到位 事情简要描述： 4月26日20点20分护士孙XX夜班时，34床董XX，6个月，母亲外出接开水，父亲看护孩子时因玩手机，患儿突然发生坠床。 患 儿 坠 床 护士 当班护士巡视不到位 患者 家属 家属对使用床挡的重视性不够，未使用床挡 住院患者为6个月婴幼儿 患儿无自理能力 父亲和母亲相互依赖 入院宣教不到位 * *