20XX年护理不良事件事件总结分析.doc 8页

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  • 2020-08-06 发布

20XX年护理不良事件事件总结分析.doc

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    20XX年护理不良事件事件总结分析 未进一步增强护理人员安全意识,消除安全隐患,提高服务质量,降低和防范医疗风险,确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析,提出持续改进措施,使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,增强防范意识,确保患者安全,使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训,做到举一反三,避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下: 一、 总体不良事件发生情况: (一) 本季度共有护理不良事件40例,其中压疮3例、跌倒1例、漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。具体统计如下: 1、 本年度护理不良事件分析图表: 2、 本年度护理不良事件季分析图表: 压疮 跌倒 投诉 管道脱落 锐器伤 输液反应 输血反应 漏用药 错用药 其他 一季度 二季度 三季度 四季度 合计与占比 20XX年1-12月不良事件统计 3、本年度护理不良事件类型分析图表: 20XX年1-12月护理不良事件类型统计 (二)、20XX年各科室护理不良事件上报情况: 内一科:内二科:内三科:外一科:外二科:外三科:妇产科:儿科:急诊儿科:手术室:供应室:ICU:血透室:如图: 二、护理不良事件原因分析: 1、护士健康教育宣教欠全面,患者或家属文化层次参差不齐,对护理人员健康教育内容理解不全,掌握不牢,甚至根本不重视健康教育内容,抱着侥幸心理。 2、护理人员巡视不到位,未严格执行交接班。 3、环节因素:地面凹凸不平(地板胶与地板胶衔接处)。 4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识,对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定,剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后,患者自觉不适后拔出。 5、输血反应详见输血科分析报告(附后)。 6、输液反应详见药事管理委员会分析报告(附后)。 7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告(附后)。 三、改进措施: 1、加强专科知识健康宣教,告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适,让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性,争取其主动配合,当出现意外情况及时报告医务人员。 2、护理人员加强巡视,严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险,当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时,及时看护,适当约束,耐心解释。 3、科室护士长定期检查病房内安全设施,对存在的隐患及时反馈,及时维护。 4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知,告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项,及时签订《住院病人梨园责任书》,以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。 5、加强安全护理学习:从思想和法律教育入手,让每位护士重视安全护理,提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患,找出改正对策,不断改进护理服务。 护理部 20XX年月 附表:安岳县第三人民医院护理不良事件统计表 安岳县第三人民医院护理不良事件统计表 20XX年1-12月 序号 科室 事件名称 月份 合计 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 内一科 2 内二科 3 内三科 4 外一科 5 外二科 6 外三科 7 妇产科 8 儿 科 9 急诊科 10 手术室 11 I C U 12 供应室 13 血透室 合 计 安岳县第三人民医院护理不良事件明细报表(20XX年1月-12月) 编 号 科 室 患者姓名 性 别 年 龄 住院号 诊断 不良事件类型 发生时间 报告时间 报告人 1 内一科 2 内二科 3 内三科 4 外一科 5 外二科 6 外三科 7 妇产科 8 儿 科 9 急诊科 10 手术室 11 ICU 12 供应室 13 血透室 安岳县第三人民医院不良事件统计表 20XX年 月 科 室 压疮 坠床跌倒 烫伤 自杀 静脉错用药 错发药 漏用药 护理投诉 管道脱落 输液反应 输血反应 锐器伤 其他 科室病员数 院外带入 难免压疮 外一科 外二科 外三科 内一科 内二科 内三科 妇产科 儿 科 手术室 急诊科 供应室 ICU 全院合计

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    • 内容提供方:zhaoxiaoj
    • 审核时间:2020-08-06
    • 审核编号:8072024026002131

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