急性肺水肿的预防与处理精选文档.ppt

急性肺水肿 的预防与处理 彭基斌 2 ? 急性肺水肿是指由于各种病因导致超常的 液体积蓄于肺间质和 / 或肺泡内，形成间质 性和 / 或肺泡性肺水肿的综合症。 ? 急性肺水肿是临床麻醉和重症监测治疗中 经常发生的肺部并发症，了解发病机制、 发展过程、临床表现及预防和处理是每个 麻醉医生的基本功。 3 急性肺水肿的病因 ? 一、肺毛细血管静水压增高 ? 1. 心源性 ? 如二尖瓣狭窄、左心室衰竭、左心房粘液瘤、三腔心、心 肌病等。 ? 2. 非心源性 ? 如心天性肺静脉根部狭窄、纵膈肉芽肿、纵膈肿瘤所引起 的肺静脉狭窄。 ? 3. 输液过量 ? 包括输入的液体过量和单位时间内输液过快两方面问题。 4 急性肺水肿的病因 ? 二、血管壁通透性增加 ? 1. 感染性肺水肿 ? 2. 毒素吸入性肺水肿 ? 3. 血管活性物质 ? 4. 弥散性毛细血管渗漏综合征 ? 5. 弥散性血管内凝血 (DIC) ? 6. 尿毒症 ? 7. 其他病因 5 急性肺水肿的病因 ? 三、淋巴管系统引流障碍 ? 如肺移植后、硅沉着病等使淋巴管系统引流障碍， 势必增加肺组织间隙液体容量和蛋白质含量。 ? 四、胶体渗透压降低 ? 如肝肾疾病所致的低蛋白血症、营养缺乏和肠道 蛋白丢失，导致胶体渗透压降低。 6 急性肺水肿的病因 ? 五、肺间质负压增高 ? 1. 上呼吸道梗阻后肺水肿 ? ⑴急性 喉痉挛、会厌炎、喉气管支气管炎、 痉挛性哮吼、气道异物、喉头水肿、肿瘤、 上气道创伤、咽后壁或扁桃体周围脓肿。 7 ? ⑵慢性 梗阻性睡眠呼吸暂停综合征、增殖体或扁 桃腺肥大、鼻咽部肿物、甲状腺肿、颈部肿瘤、 颌面部肿瘤、肢端肥大症 ? ⑶喉痉挛常见于麻醉诱导期，由于药物的不良反 应和手术麻醉操作的强烈刺激、解剖学的异常导 致气管内插管困难所引起，常见于成人。会厌炎、 痉挛性哮吼和喉气管支气管炎则多见于婴儿和儿 童 8 ? 2. 肺复张性肺水肿 ? 临床上见于气胸或胸腔积液 ( 血 ) 所引起的肺不张， 病程可以是数小时，但多见于 3 天之后进行快速肺 复张，可在 1 小时内出现肺水肿的临床症状。 ? 特点：多见于用负压吸引进行肺复张，也可以发 生在进行闭式引流的病人。短时间内吸引大量的 胸腔积液，积液量 >2000ml 。 50% 发生在 50 岁以 上病人。水肿液蛋白含量与血浆蛋白含量之比 >0.6 9 急性肺水肿的病因 ? 六、原因不明性肺水肿 ? 肺水肿原因如肺切除术后、高原性肺水肿、肺栓 塞、肺实质性病变、心律转复、体外循环等。 ? 七、神经源性肺水肿 ? 颅脑损伤、脑脓肿、脑血管意外、脑膜和脑部炎 症、脑瘤、癫痫大发作 10 急性肺水肿的病因 ? 八、麻醉期间发生肺水肿 ? 1. 麻醉诱导期肺水肿因素 ? 在麻醉诱导期，如下诸因素对心功能不全的病人 可能诱发肺水肿： ①病人焦虑与不安； ②体位变 换 ( 如坐位改为平卧位 ) ； ③用药不当，如应用阿 托品、泮库溴铵、氯胺酮诱发心动过速； ④应用 具有心肌抑制的麻醉药或 a 受体兴奋药； ⑤心功 能不全，术前缺乏充分的准备； ⑥气管插管时引 起的心血管应激反应。 11 ? 2. 麻醉药用量 ? 麻醉中用药过量引起肺水肿可见于吗啡、美沙酮、 急性巴比妥酸盐和二醋吗啡中毒，发病机制尚不 明确。 ? 3. 氧中毒性肺水肿 ? 麻醉中和术后吸氧浓度大于 60% ，时间长于 12~24 小时（高压 3~4 小时），可造成粘膜细胞 损害，肺泡透明膜形成，从而引起肺水肿。 12 ? 4. 术后肺水肿因素 ? 术后肺水肿的出现多发生在停止麻醉后头 30 分钟， 可能与如下因素有关 : ? ①撤除正压通气； ? ②心排血量增加； ? ③ PaCO2 升高 ; ? ④ PaO2 下降； ? ⑤呼吸道梗阻； ? ⑥高血压。 13 临床表现和诊断 ? （一）临床表现 ? 1. 先驱症状 恐惧、面色苍白、心动过速、血压 升高、出冷汗 ? 2. 间质性肺水肿 呼吸急促，继而出现呼吸困难、 端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、喘鸣。 ? 3. 肺泡性肺水肿 严重呼吸困难、咳嗽、涌出大 量粉红色泡沫痰，晚期出现休克、神志模糊、心 律失常等。 14 ? （二）诊断 ? 1. 听诊 肺水肿早期可闻及干啰音和少量湿啰音， 晚期闻及大量湿啰音。 ? 2.X 线胸片 肺水肿早期，肺上部，特别是肺尖部 血管扩张和淤血及显著肺纹理增加。 15 ? （三）术中监测和实验室检查 ? 术中血氧饱和度降低，呼吸末二氧化碳分压先下 降后升高。血气分析、肺间质肺水肿时， PaCO2 下降， pH 增高，呈呼吸性碱中毒；肺泡水肿时 PaCO2 升高和（或） PaO2 下降， pH 下降，表现 为低氧血症和呼吸性酸中毒。 16 急性肺水肿的预防 ? 一、控制输液速度和输液种类 ?