医院获得性肺炎的初始充分治疗PEP_HAP北京协和医院教学讲义.ppt

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患者平均死亡率为52.6%, AT(appropriate therapy,充分治疗)组为29.2%;IT/DIAT为63.5%,IT(Inappropriate therapy,不恰当治疗)为75%, DIAT(delayed initiation of appropriate therapy,初始恰当治疗延误)为58.3%;AT 组死亡率明显低于IT/DIAT组。 两组在年龄、入院时急性生理慢性健康评分、机械通气的原因、病原菌、曾接受机械通气的时间等方面无明显差异。 这是在Barnes-Jewish 医院进行的一项前瞻性队列研究,需要入住内科ICU或外科ICU的492例患者被纳入本研究。医院死亡率是主要终点。不恰当治疗定义为微生物学证明的感染没有得到有效治疗,如抗菌谱未涵盖临床分离菌或出现耐药。 研究发现,不恰当治疗明显延长患者机械通气时间和ICU入住时间,从而增加治疗成本。 在北京、上海和广州6所大学教学医院回顾性调查了2001年1月至2003年12月间有呼吸道标本培养致病菌阳性的HAP病例,共有562例患者入选,入院时间≤5 d发病者(早发) 136例, 6~14 d发病者(中发) 326例,≥15 d发病者(晚发) 100例。 在高危因素构成中抗菌药物使用最多见,77%患者发病前应用过抗菌药物,其次为机械通气和入住ICU。总体而言,HAP发病时间越晚,存在的危险因素越多。 另外,研究还发现,不同时间发生的HAP的高危因素有所差异:抗生素使用率由早期的68.4%增至晚期的88% (p = 0.002) ,入住重症监护室( ICU)由29.4%增加至46.10% ( p = 0.03) ,免疫功能受损由1.5%增至15.0% (p = 0.001) 。统计分析显示抗菌药物使用、入住ICU和免疫受损在早、中、晚发HAP病例中其构成比呈明显增加趋势。 “抗菌药物使用” 是指HAP发生前2周内系统性使用抗菌药物超过1 d者。“免疫功能受损” 是指上述糖尿病、糖皮质激素使用以外引起免疫功能明显受损者,主要包括血液病、结缔组织疾病和实体肿瘤全身化疗。 一项专门针对1999年4月至2000年12月期间12所西班牙教学医院的非ICU医院获得性肺炎患者进行的一项调查研究。 该研究分析了165例患者(116例男性,49例女性),患者纳入标准为:大于14岁,经影像学和临床诊断确诊,且住院时间大于72小时或者距离前次住院时间不超过10天的医院获得性肺炎患者。研究发现,患者自住院至发生医院获得性肺炎的平均间隔时间为15±26天(3~126天);大多数HAP患者患有严重基础疾病,其中肿瘤和COPD最多见;而且曾经使用抗生素、住院时间> 5天的患者,HAP的发生率较高。 这是2005年2 月ATS/ IDSA共同颁布的有关HAP的新指南中明确提出MDR感染的危险因素。 另外,在法国进行的一项研究分析患者相关因素(如年龄、免疫功能、慢性呼吸功能不全、慢性神经系统疾病及吸痰等)、医疗相关因素以及药物相关因素对耐药性HAP 和非耐药性HAP的影响。研究发现:医疗相关的因素如气管切开、鼻饲 、侵袭性血压测定、侵袭性机械通气、气管插管等耐药性HAP的发生率高,药物相关因素如曾经使用抗生素可增加耐药性HAP的发生率。 耐药菌的存在明显降低了抗生素使用的正确性和及时性从而增加了患者的院内死亡率。 目前,因为没有气管插管,HAP和HCAP的细菌病原学资料非常少, HAP的病原学资料主要来自VAP的研究。但是大多数作者认为,不行机械通气的患者与行机械通气的患者病原学差别不大。 这是Chastre 和Fagon对24篇公开发表的文献进行的分析结果,VAP患者通过支气管镜确诊,1,689人次发作,共分离出2490株病原菌,在临床分离菌中,尽管病原菌因患者、不同地区甚至不同医院、以往抗生素使用情况而差异较大,但总体而言,革兰阴性需氧菌大约为58%,革兰阳性球菌为35%。临床分离菌中,铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位。 注:因为大多患者进行常规病原菌培养,因此并没有考虑到特殊菌的感染,如军团菌等。 一项专门针对1999年4月至2000年12月期间12所西班牙教学医院的非ICU医院获得性肺炎患者进行的调查研究。 该研究分析了165例患者(116例男性,49例女性),纳入标准为:大于14岁,经影像学和临床诊断确诊,且住院时间大于72小时或者距离前次住院时间不超过10天的医院获得性肺炎患者。 研究发现,最常见的病原菌为肺炎链球菌(14例明确,2例可能)以及嗜肺军团菌(7例均经过鉴定),肠杆菌中4例确定,4例可疑。合计明确鉴定的病原菌为31例(18.8%),可疑有29例(17.6%)。不能确定的有105例(63.6%)。肺炎链球菌、嗜肺军团菌、肠杆菌、铜

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