湖南省病案医疗质量判定标准及增补标准(20200802234712).pdf

精品文档 湖南省住院病例评定标准 病历缺陷 重度 1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致重度后 果者。 2、主管医生对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详 细情况，导致重度后果者。 3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在 24 小时内无医嘱执 行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。 4、病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书 写规范》中明确规定的时限内完成各内医疗活动记录；影响诊疗造成重 度后果者。 5、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书” ；或签署同意人不 符合规范规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。 6、电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医 疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名、缺修改时电 子签名确认； 缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信 息等违反电子病历基本规范，导致重度后果者。 7、介入治疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写） ; 缺介入并 发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容 记录，导致重度后果者。 8、故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料 （包括医疗活动的电子记录资 料），造成病历资料不真实者。 中度 9、病历（案）出现上述 2-7 项的缺陷，但未导致严重后果者。 10、主治医师在患者入院 48 小时内，未对入院记录中的病史、体征、 诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者。 11、入院记录（包括表格式入院记录） 、再入院记录、 24 小时内入、出 院或死亡记录内容不符《病历书写规范》要求，或超过 24 小时完成书 写。 12、入院记录缺 食物 、药物过敏 （名称）史、输血史、传染病史者。 13、首次病程记录中缺有说服力的诊断依据； C、D型病例缺有分析的鉴 别诊断； 诊疗计划内容缺检查项目名称及治疗具体措施。 14、患者入院 8 小时内完成首次病程记录。 。 欢迎下载 1 1 精品文档 15、病程记录未能真实反映病情演变；病情危重患者未能及时下病危医 嘱；缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录；缺所采取的诊 疗措施及效果分析记录；缺重要医嘱的补充更改理由记录；发生上述一 项者。 16、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊 疗指导性意见；主持者资格不符者。 17、新入院患者 48 小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊 断分析、鉴别诊断和治疗的指导性意见者； D型病例入院者 12 小时内缺 上级医师查房记录。 18、住院或留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级 医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。 19、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在 48 小时内完成；申请会诊的 医师在会诊后 24 小时内未执行会诊医嘱者（说明理由除外） ；急诊会诊 医师未能在申请单发出 10 分钟内到场，并未在会诊结束后即刻完成会 诊记录。 20、交接