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腰椎滑脱的手术治疗 ? 手术指征 : (1) 无或有症状；滑脱大于 50% ； 处于生长发育期的青少年 (2) 进行性滑脱者 (3) 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明 显异常者 (4) 非手术治疗不能缓解疼痛者 (5) 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。 31 腰椎滑脱的手术治疗 ? 滑脱的手术原则为 : 减压、复位、融合和稳 定脊柱。手术目的是解除病人症状 , 故术前 要准确判断好症状来源的原因 , 部位和范围 , 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有 所侧重，再结合相关的影像学检查制定出 一个合理的手术方案。 32 减压 ? 减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否 需要进行神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多 数作者主张进行神经减压 , 以缓解症状。减压范围 应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐 窝，有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除 了可以解除硬膜和神经根的压迫外 , 还有利于滑脱 复位。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构 , 术前要 明确症状是否与椎间盘有关 , 尽量保留有用的椎间 盘，这样可以减少手术创伤和手术时间。 33 复 位 ? 今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者 认为原则上应尽量争取复位；，如不能完全复位，部分复 位亦可。滑脱复位的优点有 : (1) 恢复腰骶椎的生理曲度及 负重曲线，正常的负重曲线有促进骨融合的作用。 (2) 复 位后有相对较宽广的植骨床，有利于植骨融合。 (3) 可缓 解神经根的牵拉，减少神经损害并发症。 (4) 恢复脊柱正 常生物力学关系，减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力， 稳定脊柱；且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发 性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行 复位 , 减压后神经无压迫、椎间结构松弛 , 使复位更简单容 易。随着脊柱器械的发展 , 对严重滑脱者复位已不是难题。 34 峡部崩裂后引起滑脱的过程 正常 峡部骨折 峡部不连 脊柱滑脱 35 腰椎滑脱 1 定义 ? 脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位 , 常见于腰椎，在我国腰椎滑脱症是骨科的 常见病之一。目前将腰椎滑脱分成发育不 良性（包括高度发育不良性及低度发育不 良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病 理性等 6 种。其中又以峡部裂性及退变性多 见。 2 腰椎滑脱的相关流行病学资料 ? 腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异，在 欧洲为 4~6% ，在我国约占人口总数的 4.7~5% ；峡部崩裂引起的滑脱约占 15% ，退 行性腰椎滑脱约占 35% 。在我国腰椎滑脱的 发病年龄以 20~50 岁较多，占 85% ；发病男 性多于女性，男女之比为 29 ： 1 。腰椎滑脱 常见的部位是 L4~L5 及 L5~S1 ，其中腰 5 椎体 发生率为 82~90% 。 3 腰椎滑脱的病因学 ? 腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量 研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应 力性损伤是两个可能的重要原因，一般认 为以后者为主。 4 创伤性 ? 腰椎峡部可因急性外伤，尤其是后伸性外 伤产生急性骨折，多见于竞技运动现场或 强劳动搬运工。 5 先天性遗传因素 ? 腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有 两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓 根，另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。 若两者之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩裂 （ spondylolysis ），又称为峡部不连，局部形成假 关节样改变。行走以后由于站立可使上方的脊椎 向前滑动，称为脊椎滑脱（ spondylolisthesis ）；也 可因骶骨上部或 L5 椎弓发育异常，而产生脊椎滑 脱，其峡部并无崩裂。 6 疲劳骨折或慢性劳损 ? 从生物力学角度分析，人体处于站立时， 下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于 骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导 致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。 7 退变性因素 ? 由于长时间持续的下腰不稳或应力增加， 使相应的小关节发生磨损，发生退行性改 变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、 椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生 滑脱，但峡部仍保持完整，故又称假性滑 脱。多见于 50 岁以后发病，女性的发病率是 男性的 3 倍，多见于 L4 ，其次是 L5 椎体，滑 脱程度一般在 30% 以内。 8 病理性骨折 ? 系全身或局部病变，累及椎弓、峡部、上、 下关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发 生病理性滑脱。局部骨病变可以是肿瘤或 炎症。 9 腰椎滑脱的临床表现 ? 症状 并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊 柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于 继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭 窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的 主要症状包括以下几个方面： 10 症状 ? 腰骶疼痛：疼