超声在危急重症中的应用参考幻灯片.ppt

正常肺在特定区域内有超过 2 条 B 线。 在一个超声视野可以见到多根 B 线，像火箭 发射，叫做 肺火箭征。 肺火箭征 是急性肺水肿的声像图特点之一。 31 32 ? 当增加 PEEP 时，在超声图像上可见到气体沿气道进 入实变区的过程；同时也可观察到实变区的缩小， 实变区的液体被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多 的过程。 ? 因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示 PEEP 的设置是否适当。 33 左图：肺实变。 C ：肺实变组织； * ：空 气支气管征。 右图： PEEP 15cm H 2 O 后，同一肺区出现正 常通气。白色箭头：胸膜线；细箭头：水 平 A 线。 34 ? 蝙蝠征（胸膜线），肺滑动征（沙滩征）， A 线 （水平伪影） —— 正常肺部超声 ? 四边形征和正弦波征提示胸腔积液 ? 碎片征和组织样征象提示肺实变 ? B 线和肺彗星尾征提示间质综合征 ? 肺滑动征消失并出现平流层征提示气胸；肺点代表 气胸。 ? 肺搏动征和动态支气管充气征，常常用于区分肺炎 和肺不张 35 线阵探头 频率 ≥ 7.5MHz 扫描浅表组织，如：胸膜 相控阵探头 频率范围 2-4MHz 探头表面小，更适应狭小的肋间 隙 凸阵探头 频率范围 2-5MHz 扫描较深组织，如：积液、膈肌 36 2/21/2020 37 肺超声检查声窗 探头垂直于胸壁，双侧肺都需要检查 ① 前胸壁， 2-3-4 肋间隙 ② 前胸壁， 5-8 肋间隙 ③④ 腋前线与腋后线之间， 4-10 肋间隙 ⑤ 患者坐位，后胸壁，主要用于胸水定 位穿刺 38 39 ? 全身超声的特点之一就是可以进行心、肺联合检查。 急诊心脏超声检查常联合 BLUE 方案中的一些内容用 于管理的 急性循环衰竭 。 ? 心肺联合超声依次排除梗阻性休克、心源性休克 （左心源性）、低血容量性休克，最后是分布性休 克，即感染性休克。 40 ? 除外结构的异常 ? 血流动力学的评估 a. 评估心脏功能 b. 评价心脏前负荷和容量反应性 在所有的血流动力学监测手段中，心脏超声是唯一的 一个可以从形态与功能两个方面提供循环系统有关 信息的工具 重症超声可以从结构到功能，从收缩到舒张功能，从 左心到右心，从局部到弥漫，从整体到心肌本身， 对心脏功能进行全方位的评价 41 ? 左心室收缩功能 每搏量 (SV) ， 射血分数（ EF ），缩短率，室壁 运动 ? 左心室舒张功能： E/A 比值， E/Ea 比值 ? 右心室收缩功能 室壁运动（主观），三尖瓣环位移（ TAPSE ）， 右心室面积变化分数（ FAC ），右室心肌做功指数 （ RIMP ） ? 右心室舒张功能： E/A ，减速时间 42 ? 容量指标：心室的容积，心房的形态，房 / 室间隔的异 常活动 ? 压力指标：多普勒 + 伯努利方程 = 全部压力指标 ? 动态指标：上 下腔静脉直径呼吸变化率 ， 左室舒张末面 积，左室流出道流速变异率，被动直腿抬高试验 ? 指导液体治疗 ：容量复苏 43 计算公式为吸气相 IVC 的最大值减去呼气相 IVC 的最小值的差值除以 IVC 的最小值。机械 通气时，下腔静脉扩张程度越大，前负荷的 潜力越大，对液体的反应性也越好。 44 45 低 高 46 无失血性休克 失血性休克 RI=0.55 肾皮质血流正常 RI=0.83 肾皮质血流减少 47 ? 心脏停搏（无脉电活动） ? 心脏填塞 ? 心脏破裂 ? 肺动脉栓塞 ? 低血容量 ? 张力性气胸 48 49 步骤 泵 容量 血管 第一步 是否有心包积液 下腔静脉 腹主动脉瘤 是否有心脏压塞？ 扩张伴塌陷小？ ( 高 CVP) 直径＞ 3c m 右室 / 右房舒张期塌陷？ 扁平伴塌陷大？ ( 低 CVP) 第二步 左心收缩功能： E-FAST ： 胸腔 / 腹腔 / 盆腔 主动脉夹层： 增强？ 游离液体？ 主动脉根部＞ 3 cm ？ 正常？ 肺水肿？火箭征？ 内膜漂浮？ 降低？ 胸主动脉 >5 cm? 第三步 右室压力负荷重 张力性气胸？ 股静脉 / 腘静脉 DVT ？ 右室扩张？ 滑行征消失？ 静脉不可压缩？ 室间隔从右室偏向左室？ 彗尾征消失？ 休克的超声诊断草案和流程 50 1 ? 国际上重症超声培训越来越多，目前已形成基本合理的 培训体系。成立了 世界重症超声联盟 （ WINFOCUS) ? 美国急诊医师协会要求 : 急诊医师必须掌握急诊超声技 术，美国一级创伤中心 (190 家 )95% 进行急诊超声检查 ? 欧洲、日本急诊医师已普遍应用超声协助诊治患者 ? 我国起步晚，但进展快。协和医院已举办多期的学习班 ? 我科初步开展了少量工作。 2 ? 超声不仅仅是一种诊断性的检查，还可以被看做体 格检查的一部分，因此超声成为 21 世纪医生的可视 听诊器。 ?