继发性高血压课件上课讲义.ppt

继发性高血压课件 ? 肾实质性高血压 病因： 急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾 炎，多囊肾和肾移植后等。 发病机制： 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量 增加，以及 RAAS 激活与排钠激素减少。高血压又加重肾 小球囊内压，加重肾脏病变。 诊断及鉴别诊断： 根据肾病的临床表现及辅助检查作出相 应诊断， 注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别 。 治疗： ? 严格控制钠盐摄入，＜ 3g /d ； ? 通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在 130/80mmHg 以下； ? 联合治疗方案应包括 ACEI 或 ARB 。 ? 肾血管性高血压 是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。 病因： 多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉 粥样硬化。 发病机制： 肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活 RAAS 。 诊断： 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本 病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻 及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助 于诊断， 肾动脉造影可明确诊断。 治疗： ? 经皮肾动脉成形术； ? 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。 ? 不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄 、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用 ACEI 或 ARB 。 ? 原发性醛固酮增多症 病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固 酮，导致水钠潴留所致。 诊断： 多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴 、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高 血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超 声、放射性核素、 CT 可确定病变性质和部位。 治疗： 首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗 ，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。 ? 嗜铬细胞瘤 发病机制： 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲 肾上腺素、多巴胺。 诊断： 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头 痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物 VMA 显著升高；超声、放射性核素、 CT 或磁共振等可作 定位诊断。 治疗： 首选手术治疗；不能手术者选用 α 和 β 受体阻滞剂 联合降压。 ? 皮质醇增度症 病因及发病机理： 主要由于 ACTH 分泌过多导致肾上腺皮 质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。 诊断： 高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤 紫纹、毛发增多、血糖增高等表现； 24 小时尿 17 羟和 17 酮类固醇增多； CT 、放射性核素可明确病变部位。 治疗： 采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可 采用利尿剂和其他降压药物联合应用。 ? 主动脉缩窄 病因： 先天性或多发性大动脉炎。 诊断： 上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听 诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主 动脉造影可确定诊断。 治疗： 手术疗法。 ? 睡眠呼吸暂停综合征 ? 该综合征较常见 , 表现为睡眠中上呼吸道反复发生 的机械性阻塞 , 因夜间缺氧的存在 , 交感神经兴奋 , RAAS 激活，氧化应激增加等导致血压升高 ? OSAS 患者约半数伴有高血压 ? 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡 、早晨头痛及夜尿等表现 ? 确定诊断需做睡眠呼吸监测 心血管病的危险因素 靶器官的损害（ TOD ） 糖尿病 并存的临床情况（ ACC ） ? 收缩压和舒张压水平 （ 1~3 级） ? 男性 >55 岁 ? 女性 >65 岁 ? 吸烟 ? 血脂异常 TC≥5.7mmol/L （ 220mg/dL ） 或 LDL-C>3.6mmol/L （ 140mg/dL ） 或 HDL-C<1.0mmol/L （ 40mg/dL ） ? 早发心血管病家族史， 一级亲属发病年龄 <50 岁 ? 腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰围男性 ≥85cm ，女性 ≥80cm 肥胖 BMI≥28kg/m 2 ? 缺乏体力活动 ? 高敏 C 反应蛋白 ≥3mg/L 或 C 反应蛋白 ≥10mg/L ? 左心室肥厚 心电图 超声心动图： LVMI 或 X 线 ? 动脉壁增厚 颈动脉超声 IMT≥ 0.9mm 或动脉粥样硬化斑 块的超声表现 ? 血清肌酐轻度升高 男性 115~133 ? mol/L （ 1.3~1.5mg/dL ） 女性 107~124 ? mol/L （ 1.2~1.4mg/dL ） ? 微量白蛋白尿 尿白蛋白： 30~300mg/24h 尿白蛋白 / 肌酐比： 男性 ≥22mg/g （ 2.5mg/mmol ） 女性 ≥31mg/g （ 3.5mg/mmol ） ? 空腹血糖 ≥7.0mmol/L （ 126mg/dL ） ? 餐后血糖 ≥11.1mmol/L （ 200m