循证医学实践-案例分析PPT演示课件.ppt

该病例的临床问题 特点: 年轻人，38.5C?，大量胸水 伴结核中毒症状。 问题: 为减少毒性反应和胸膜增厚， 是否该给予糖皮质激素？ * 皮质激素治疗结核性胸膜炎作用： 减轻机体变态反应和炎症反应 使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收。 遗留胸膜粘连、增厚的机会减少。 实用内科 学 寻找证据 * 提出临床问题 提出一个针对性强、关键又可以回答的问题十分重要 1）问题范围太宽: 结核性胸膜炎的最佳治疗是什么? 2）问题范围太窄: 强的松用于糖尿病合并结核性胸膜炎的病人有效吗? * 将临床问题转变成可以回答的形式 理想的临床治疗性问题，包括4个要素 何种疾病或患病人群（结核性胸膜炎） 干预措施（糖皮质激素） 对比因素:一般与安慰剂或其他治疗对照（此处与安慰剂对照） 与患者相关联的结果事件，如死亡率、并发症等（结核中毒反应尽快消失,胸膜粘连等）。 * 转化为便于回答和检索的临床问题 TB胸膜炎用糖皮质激素与安慰剂对照能否缩短毒性症状？（发热T〕 减少胸水量？减少胸膜增厚和粘连程度？ 是否降低结核性胸膜炎的治愈率，延长病程？ 是否增加结核复发率和病死率？ 糖皮质激素 * 2、寻找证据 了解证据水平分级 确定最佳证据资源 * 检索方法(1) 确定主题词（疾病＋药物＋treatment or / +结果〕，用恰当的主体词。 也可输入 “ RCT/ Metal-analysis” 按不同级别检索数据库，查找最佳证据 从Internet、 图书管、ILL 获取文献 * 检索 “ 医学空间”、“ 万方数据”、“ 中国期刊数据库” 治疗: 51篇，2篇涉及激素治疗，1篇为局部胸腔内注射使用。 “ pleural effusion”、tuberculosis OR tb” “ steroids OR corticosteroids OR prednision” MEDLINE: 45 国外 国内 最后筛选出 3篇 * 获取有关证据 评价证据 真实性 确定临床疗效的重要性 （三）文献评价 Critical appraisal * 研究者 方法学 病人 干预 观察结果 评 价 Lee (1988) Galarza (1995) 45例 18-25岁 全部胸膜活检为TB或慢性肉芽肿炎症 117例 11-51岁 65%微生物学或病理证实TB 随机 双盲 Placebo 随机 双盲 Placebo 1.临床症状、体征消失 2.胸片：胸水吸收率 3.胸膜粘连与增厚 4.不良反应 1.T转正常时间 2. 治疗结束的FVC 3.治疗起始后0、1、6、12个月是的胸膜厚度 4.胸片治疗前1、6、12、个月时的胸水吸收率 5.不良反应 全部病人第1天均行诊断性胸穿；随访时间未提；失访4；统计剔除5。 出院前全部病人胸水引流至单侧胸腔的1/3；随访46个月，无失访；HIV＋除外。 INH＋RFP＋EMB6-9月，泼尼松0.75/kg/d,x线改善后减量，总疗程2－3个月 INH＋RFP 6个月，泼尼松1mg/kg/d? 15d,减量再15天。 * 研究者 方法学 病人 干预 观察结果 评 价 Wyser (1996) 随机 双盲（注明盲法评价结果〕 Placebo 74 ，age: 33 全部胸膜活检为TB肉芽肿或结核菌＋ INH＋RFP＋PZA 6月，泼尼松0.75/kg/d 2-4周，临床和X线改善后减量再用2W。 1.症状消失，采用评分表， 2.治疗结束时，TLC和FVC 3.胸水复发 4. 24W胸膜增厚 5.不良反应 入院48h内全部病人作支气管镜，胸腔境和肋间引流；随访24W，统计剔除4例；3例失访；HIV＋除外。 * 建议：文献检索从SR开始(2) 多个RCT的SR比单个RCT能提供更好的证据 三级资料库 二级资料库 原始资料库 * Cochrane Library Steroids for treating tuberculous pleurisy 3RCT, n=236 There was no difference in residual lung function between steroid and control groups number with pleural fluid, number with pleural thickening and number with