脑血管病 神经病学技术研究.ppt

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* * * 辅助检查 首选CT:脑实质或脑室内血肿呈高密度影,周围水肿带呈低密度影,占位效应 MRI:诊断脑干出血优于CT,可区别陈旧性出血和梗死 DSA:血管畸形等 CSF检查 常规检查:生化、凝血功能等 诊 断 要 点 50岁以上 多有高血压病史 情绪激动及体力活动时突然发病 不同程度的颅内高压症状 偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶体征 头颅CT确诊 鉴别诊断 脑梗死(脑血栓形成、脑栓塞) 蛛网膜下腔出血 全身/代谢性疾病:糖尿病、肝昏迷、尿毒症、低血糖、中毒 内科治疗 保持安静,密切观察生命体征;保持呼吸道通畅,必要时吸氧 控制脑水肿,降低颅内压:甘露醇/利尿剂/白蛋白 控制高血压:<180/105mmHg 维持水、电解质平衡,及时纠正紊乱 防治并发症:感染/应激性溃疡/症状性癫痫/下肢深静脉血栓形成 除非溶栓等原因致脑出血,否则不用止血药 外科治疗 -意识障碍逐渐加重并出现生命体征变化或脑疝 适应证: 小脑半球出血≥10ml或直径≥3cm 基底节中、大量出血(壳核≥30ml,丘脑≥15ml) 重症脑室出血(脑室铸型) 手术方法:开颅血肿清除术/颅骨钻孔血肿吸除术/脑室引流 蛛网膜下腔出血 (Subarachnoid Hemorrhage,SAH) 病 因 先天性动脉瘤:约占50%以上 脑血管畸形:动静脉畸形最常见 高血压动脉硬化性动脉瘤: 其他:脑底异常血管网(Moyamoya病)/肿瘤/血管炎/颅内V血栓/血液病 (高血压)血管瘤破裂 动脉瘤 动静脉畸形 脑动脉瘤的发病机制及病理 好发于动脉分叉处:80%~90%位于脑底动脉环前部,特别是颈内A与后交通A、大脑前A与前交通A分叉处最常见 临床表现 各年龄组均可发病,动脉瘤性SAH好发于30~60岁,血管畸形者多见于青少年 发病突然,有激动、用力、排便、咳嗽等诱因 症状:剧烈头痛、恶心、呕吐、一过性意识障碍、抽搐、局灶体征 体征:脑膜刺激征、局灶体征、玻璃体下出血、视乳头水肿、动眼神经麻痹 常见并发症:1)再出血/ 2)脑血管痉挛/ 3)脑积水 辅助检查 CT:首选诊断方法 血性脑脊液:腰穿具决定性意义 DSA MRA CT图示 蛛网膜下腔出血 辅助检查 CT:首选诊断方法 血性脑脊液:腰穿具决定性意义 DSA MRA 辅助检查 CT:首选诊断方法 血性脑脊液:腰穿具决定性意义 DSA MRA 左后交通A囊状动脉瘤,颈窄,体宽 辅助检查 CT:首选诊断方法 血性脑脊液:腰穿具决定性意义 DSA MRI+MRA 全脑血管造影明确病因 DSA可确定 动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&血管痉挛等情况 AVM供血动脉、畸形团位置、大小,引流静脉等情况 烟雾病等SAH病因 诊断与鉴别诊断 诊断要点:突发剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性、脑脊液均匀血性 与颅内出血、颅内感染、脑瘤卒中或颅内转移瘤鉴别 SAH与脑出血的鉴别要点 SAH 脑出血 发病年龄 囊状动脉瘤:多发于40-60岁,动静脉畸形:青少年多见,常在10-40岁发病 50岁-65岁多见 常见病因 囊状动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度 急骤,数分钟症状达到高峰 数十分至数小时达到高峰 高血压 正常或增高 通常显著增高 头痛 极常见,剧烈 常见,较剧烈 昏迷 重症患者出现一过性昏迷 重症患者持续性昏迷 神经体征 颈强、Kernig征等脑膜刺激征 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 眼底 可见玻璃体膜下片块状出血 眼底动脉硬化,可见视网膜出血 头部CT 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度灶 脑实质内高密度病灶 脑脊液 均匀一致血性 洗肉水样 内科治疗 一般处理:绝对卧床4~6周,避免一切可引起血压和颅内压增高的诱因。密切观察生命体征,维持水、电解质平衡,防治并发症 降颅压治疗:甘露醇/速尿/白蛋白 防治再出血:止血药(EACA/PAMBA)-与脑实质出血不同! 防治迟发性血管痉挛:尼莫地平 CSF置换疗法 手术治疗 DSA确诊动脉瘤,目前主张手术应在发病后24~72小时内尽早进行! 根除病因\防止复发 手术治疗 动脉瘤颈夹闭术\动脉瘤腔内栓塞术 级别 意识水平 伴随临床表现 手术指征 0级 正常 未破裂动脉瘤 Ⅰ 正常 无或轻微头痛和颈强 有 Ⅱ 正常 中度头痛和颈强,轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹) 有 Ⅲ 模糊状态 有些病例有局灶性神经功能缺损 有 Ⅳ 昏睡 有些病例有局灶性神经功能缺损 无 Ⅴ 昏迷 有些病例有去脑强直状态 无 动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级与手术指证 动脉瘤腔内栓塞术 → 动脉瘤 ↓ 血管痉挛 → ↓ 血管痉挛解除 动脉瘤消失 脑血栓 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 常见病因 动脉

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