药品经营许可证变更表.pdf

编号： 《药品经营许可证》 许可（登记）事项变更申请表 申请单位名称(公章)： 地 址： 邮 编： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 　　年 月 日 盘锦市食品药品监督管理局制 企业名称 邮编 注册地址 仓库地址 许可证编号 年销售额 发证时间 原 内 变 容 更 项 现 目 内 容 企 业 具 备 变 更 条 件 说 明 现 场 检 查 表 检 姓 名 工 作 单 位 职 务 检查项目 查 组 成 员 检 查 情 况 及 结 论 检查组长签字： 年 月 日 承办意见： 市 食 品 签 字： 年 月 日 药 审核意见： 品 监 督 管 理 局 签 字： 年 月 日 被 检 查 单 位 意 法定代表人（或负责人）签字： 见 年 月 日 意 审批意见： 见 签 字： 年 月 日 药品经营企业案件核查单 企业名称 法定代表人 /企业负责人 注册地址 变更事项 有 □ 无□ 所 企业是 在 否有因 县 核查人（签字）： ︵ 区 违法经 ︶ 部门负责人(签字/章) ：