药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表.pdf

受理号： 2007□□□□□□□□□□□号 药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表 * 申请事项 * 申请人/单位 *所属行政区 *证件类型 *证件号码 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 真 联系地址 邮政编码 电子邮件 填 表 说 明 1. 带＊项目为必填项目。 2. 申请人是企业法人的，在《申请表》封面加盖企业公章。 3. 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 4. 其他需提供的申报材料，请使用 A4 型纸打印或复印，按顺序装订成册。 5. 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 6. 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 7. 内容填写应准确、完整，不得涂改。 申请日期 年 月 日 深圳市食品药品监督管理局制 表 1： 提交材料目录 (提交资料打“√”) 1 《药品经营许可证注销申请表》； 2 《药品经营许可证》正、副本（原件及复印件各1 份）； 3 《药品经营质量管理规范认证证书》（原件及复印件各1 份）； 4 “深圳特区报”上登载的遗失声明（原件1 份）； 5 《营业执照》（复印件1 份，核原件）； 6 申请人身份证（复印件 1 份，核原件）。 7 《授权委托书》。 本企业承诺： 1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； 2 、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管 理法》等法律、法规和规章行事； 3、若有违反，承担一切法律责任。 企业法定代表人或企业负责人 （签名）： 日期： 年 月 日 表 2: 注销企业基本情况 企业名称 药品经营许 GSP 认证证 可证编号 书编号 注册地址 仓库地址 法定代表人 身份证号码 企业负责人 身份证号码 质量负责人 身份证号码 经营范围 是否收回药 发证日期 品经营许可 正本□ 副本□ 有效期 证正、副本 注销原因 申请注销 单位意见 2007 年 月 日 （加盖公章） 授 权 委 托 书