ARDS病例分析教学文稿.ppt

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ARDS — 病案分析 病例摘要 ? 女 , 73 岁,“乏力 1 周,气急 5 天,加重伴咳嗽 2 天 ” ? 患者一周前有活禽接触史,五天前开始出现气急、胸闷,两 天前症状加重,伴咳嗽、咳痰,痰中带血,有畏寒。 ? 查体: T :38.9℃, HR : 140 次 / 分 BP : 140/80mmHg SPO2 : 85% , RR : 34 次 / 分。烦躁,呼吸窘迫,口唇紫绀,无颈静脉怒 张,两肺可闻及干湿罗音,未闻及哮鸣音。 ? 既往史:糖尿病病史五年,高血压病史三年。否认药物过敏 史 病历摘要 入院检查 ? 血常规 : WBC 8.64 × 10 9 /L , N% 83% , CRP150mg/L ? 血生化 : ALT 31U/L, AST 114U/L, ALB 23g/L, Cr 88umol/L , K 4.0mmol/L 甲流乙流咽拭子检测阴性 ? 胸部 CT 示:两肺炎症,右侧少量胸腔积液 。 ? 血气分析: pH 7.36 ; PaO2 48mmHg ; PaCO2 27.7mmHg ; SaO2 84% ; BE -5mmol/l ; Lac 3.9mmol/l CT 病例摘要 入院诊断 重症肺炎 I 型呼吸衰竭 ARDS 病毒性肺炎? 2 型糖尿病 高血压 1 级(高危) 立即插管,呼吸机辅助,并转入 ICU ,监护治疗 ICU ? 气管插管机械通气 PC 20cmH2O; PEEP 10cmH2O; f 20 次 ; FiO2 80% Vt 380ml ± ? 血气分析 pH 7.412; PaO2 71mmHg; PaCO2 39mmHg ; SaO2 97%; BE 3.1mmol/l; Lac 3.8mmol/l 胸片 入科胸片 入科胸片 12-3 ICU ? 循环波动 ? HR 120 次 / 分, BP 88/50mmHg , CVP 6mmHg ? 适当容量复苏,以及 NE 0.3ug/kg.min 泵入 ? HR 90 次 / 分, BP 123/76mmHg , CVP 10mmHg ICU ? 呼吸支持条件增加 PH 28cmH2O; PEEP 16cmH2O; f 25 次; FiO2 100% Vt 360ml ± ? 血气分析 pH 7.37; PaO2 61mmHg; PaCO2 46mmHg SaO2 91%; BE 1.3mmol/l; Lac 1.6mmol/l ARDS 的呼吸循环 循 环 呼 吸 ARDS 病例生理变化 ? 1 . 肺容积明显减少:功能残气量下降 。 ? 表面活性物质的减少、肺泡表面张力增加,肺泡塌陷; ? 小气道痉挛和肺间质水肿压迫细支气管,导致其塌陷,远端 肺单位闭陷; ? 严重的肺泡水肿填充整个肺泡,使其丧失功能。 ? 2. 肺顺应性明显降低:呼吸困难 。 ? 早期:肺泡塌陷引起的不张、水肿、出血; ? 后期:纤维化。 ARDS 病例生理变化 ? 3. 通气 / 血流比例失调。 ? 早期:分流增加,有血无气; ? 晚期:无效腔通气,有气无血。 ? 4. 肺损伤的不均一性:重力依赖区最为 严重 。 ? 5. 肺循环的改变:肺动脉高压。 机械通气的弊端 ? 可以导致呼吸机相关性肺损伤 ventilator- induced lung injury (VILI) : ? 气压伤(容积伤):肺过度通气,肺泡破裂;弥漫性肺损伤,肺水肿; ? 萎陷伤(剪切伤):反复复张 - 塌陷;肺顺应性不等的肺组织连接处更易产生; ? 生物伤 (炎症损伤):炎症介质释放 - 肺外损伤。 ? 可以影响心输出量。 “能救命、能致病” 不适当 的 VT ARDS 在通气前 过多的 VT 或 PEEP 不适当 TNF IL-6 结果 : ? 肺不张 ? 低氧血症 ? 高碳酸血症 结果 : ? V/Q 失调 ? 肺泡 - 毛细血管损伤 ? 炎症 ? 肺动脉高压 ? “气压伤” 柏林 2012-ARDS 的治疗流程 300 250 200 150 100 50 重度 ARDS 中度 ARDS 轻度 ARDS 低潮气量通气 无创通气 低 - 中等水平 PEEP 损伤程度逐渐增加 高水平等水平 PEEP 神经肌肉阻滞剂 高频通气 腑卧位通气 体外清除 CO 2 体外膜肺 治 疗 措 施 逐 步 加 强 PaO2/FiO2 氧合指数 机械通气治疗:肺保护通气策略 ? 小潮气量 ? 限制平台压 ? 肺复张 ? PEEP 的设置 HEART SP 有创通气治疗 1. 小潮气量 /PHC 2.

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