病例分析报告完整公式通用资料.pdf

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病历分析答题公式快速写出诊断 (增加辅助检查+鉴诊+治疗) (1)慢性阻塞性肺疾病 老年人+咳、痰、喘 慢性支气管炎 桶状胸+过清音 肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能 COPD (分期:急性加 重期?稳定期?) 慢性呼吸系统病史+右心衰体征 肺心病 补:肺功能分级:FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、 重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。 查:肺功能、胸片、血气分析、痰培养。 治:控制性氧疗,维持氧合水平>60%,或血氧饱和度>90%。、抗生素、 支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等 康复治疗。 (2)肺炎 青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰 大叶性肺炎 婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征 (鼻翼扇动+三凹征) 支气管肺炎 发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、 心率快 左心衰 肝大+双下肢水肿 右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼 支原体肺炎 鉴别:金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。 查:胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必 要时行纤支镜。 治:抗感染,对症治疗。 (3)支气管哮喘 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音 支气管哮喘 鉴别:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞 浸润 (胸片肺部游走性淡片影,肺组织活检诊断) 查:血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。 治:吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综 合防治 (减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访)。 (4)肺癌() 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽 (or痰中带血)+毛刺 (边缘不整齐) 肺癌 鉴别:肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺 脓肿、肺门淋巴结肿大 (结节病、淋巴瘤)、胸腔积液 (胸膜间皮瘤、 结核性渗出性胸膜炎)。 查:胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免 疫学检查、肺组织活检,腹部B超 治:手术。配合化、放疗。 (5)呼吸衰竭 () 模拟诊断:慢性阻塞性肺疾病,急性加重;慢性肺源性心脏病;肺性 脑病,Ⅱ型呼衰;高血压病2级,极高危。 呼衰为功能性诊断。标准:PaO2<60mmHg或伴PaCO2>50mmHg。 (急/ 慢性?失/代偿性?) 老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气 呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰 (单纯缺氧) PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 (缺氧伴二氧化碳潴留) 慢性呼吸系统病史+意识障碍 肺性脑病 治:纠正缺氧 (吸氧浓度25%-35%,Ⅱ型持续低浓度<35%,Ⅰ型可高 于35%),机械通气、改善通气 (支扩、祛痰、呼吸兴奋)、控制感 染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。 查:中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。 治:呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡 及营养支持治疗。 (6)结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核 1.低热、盗汗、乏力、体重下降 结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转 肺结核 查:血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、 血清学检查 (结核抗体)。 治:正规抗结核治疗,坚持早期、联用、全程、适量、规律使用敏感 药物。对症支持。必要时手术。 2.胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩 不清 胸腔积液体征 结核中毒症状+胸腔积液体征 胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大 查:胸部B超胸水定位,胸水常规、生化、细菌及病理学检查。 胸腔积液+心包积液+腹腔积液 多浆膜腔积液 3.肺结核病史+心包炎体征 (心包摩擦音、心包积液)结核性心包炎 可能性大 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝 心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝 缩窄性心包炎 查:心包穿刺、超声心动。 4.陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏 泌尿系结核 膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛 5.肠结核 查:X线钡剂灌肠造影,腹部B超及CT,结肠镜。 治:胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。 (7)胸部闭合性损伤 (肋骨骨折、血胸和气胸) 1.胸外伤+骨擦音 肋骨骨折 鉴别:胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。 治:止痛、胸壁固定。 2.胸外伤+广泛皮下气肿 (or握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+ 高压气体 张力性气胸 一般气胸治:观察。胸穿抽气。胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。 张力性气胸治:

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