药品经营企业申请表.pdf

　　　 受理编号：　　　 药品经营企业验收申请表 拟办企业名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　 申　请　人：　　　　　　　　　　　　　　　　　 填 报 日 期 ： 　　　　　　　　年　　　月　　　日 受 理 部 门 ： 　　　　　　　　　　　　　　　　　 受 理 日 期 ： 　　　　　　　　年　　　月　　　日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理 的药品监督管理部门（机构）； 2、内容填写应准确、完整，不得涂改； 3、此表以及其他申报材料，市区企业 1 式 2 份，县区 企业 1 式 3 份，应统一使用 A4 纸打印或复印，并盖上企业 公章。 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营方式 □批发□零售□零售连锁 经济性质 仓库地址 □处方药　　□非处方药　□乙类非处方药 经营范 □生物制品　□中药材　　□中药饮片　□中成药 □化学原料药及其制剂 □抗生素原料药及其制剂 □生化药品　 法定代表人 职 务 学 历 负 责 人 职 务 学 历 执业药师 □是□否 质量负责人 职 务 学 历 质量管理 执 业 药 师 □是□否 部门负责人 从事药品经营管理工作年限 联 系 人 电 话 手 机 从事质量管 药学技术人员数 人 职工 理、验收、 员 总数 养 护 人 员 执业 主任 副主任 主管 药 药 从业 情 总数 药师 药师 药师 药师 师 士 药师 况 经营场所 办公用房 辅助用 经营、办公、 备注 面积 面积 房面积 辅助用房面积 （平方米） 总建筑 常温库 阴凉库 冷库 验收养护室 仓库面积 面积 面积 面积 面积 面积 （平方米） 验收养护 计算机（台）及服务器 仓储设施设备 仪器设备 中央数据处理系统