药品零售企业筹建申请材料模板.pdf 14页

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  • 2020-08-10 发布

药品零售企业筹建申请材料模板.pdf

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    九江市药品零售企业 X X X 大 药 房 xxxx 年 x 月 筹建申请材料目录 1、筹建申请报告………………………………………第 x 页 2、药品零售企业筹建申请表(一式二份)………第 x -y 页 3 、法定代表人、企业负责人、企业质量负责人和药学技术人 员学历、职称及身份证明和个人简历………………第 x -y 页 4 、拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说 明…………………………………………………………第 x 页 5、拟配置计算机管理信息系统情况说明………………第 x 页 6、工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准证明文 件…………………………………………………………第 x 页 7、申办人对申请材料真实性保证声明…………………第 x 页 X X X 大 药 房 筹 建 申 请 报 告 九江市食品药品监督管理局: xx (企业名称)*介绍企业情况*或本人 xxx ,身份证号 xxxxxxxxx*介绍个人情况* ,拟在 xx 市县 xx 路 xxx 号开办 x 级 药品零售企业。周边环境整洁、无污染源。附近居民众多, 能方便群众购药。 拟经营面积 x 平方米,仓库面积 x 平方米,仓库地址位 于 xx 市(县)xx 路 xx 号;法定代表人 xxx ,学历为 xx ;企业 负责人 xxx ,学历为 xx ;质量负责人 xxx ,于 xx 年取得 xx 资 格,从事药品经营 x 年。 拟经营范围:非处方药、处方药(禁止类药品、限制类 药品除外)、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、 生化药品。 药品零售企业筹建申请材料附后,请批准为盼! 特此申请 申请人:xxx (签名或企业公章) xxxx 年 x 月 x 日 受理编号:     药品零售企业筹建申请表 拟办企业名称: 申 请 人: 填报日期:   年  月  日 受理部门: 受理日期:   年  月  日 江西省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、本表用 A 纸从江西省食品药品监督管理局网站 4 ()下载粘贴一式二份,供申办人申请筹建 药品零售企业(含连锁门店)时填报; 2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏,由申办人用 电脑打印填写; 3 、申办人填报企业主要人员情况时,应提交学历证明、 执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、 复印件; 4 、申办人填写内容应真实、准确、完整,不得涂改; 5、申办人提交的筹建申请材料,统一使用 A 纸印制,自 4 行编制封面、目录及页码,并装订成册,连同填写好的本表 一式二份,一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品监 督管理部门。        办 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册(经营)地 邮 址 编 仓库地址 经营方式 经营范围 投资金额 企业经济性质 企业类型

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    • 审核时间:2020-08-10
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