（医疗药品管理）零售药品企业申报模板.pdf

（医疗药品管理）零售药品企 业申报模板 附件2 行政许可申请书 申请单位名称 法定代表人姓名 住址 电话 邮编 申请人姓名 身份证号码 住址 所在单位 电话 邮编 委托代理人姓名 身份证号码 住址 电话 邮编 行政许可申请事项 申请事实和理由 附：行政许可申请材料清单 行政许可申请人 委托代理人 （印章） 年月日 （此表适用于药品、医疗器械的行政许可事项申请） 附件3 行政许可申请材料签收清单 序号 材料名称 数量 备注 行政许可 申请人 申请人 法定代表人（或委托代理人）：年月日 兹收到上述申请的申请材料原件__套,复印件__套,电子数据__份， 共计__袋。样品__件。 行政许可 本签收单仅作为收到申请材料的回执，不作为其他证明使用。 机关受理 承办人：年月日 附 件 4 （验 收 发 证 专 用 ） 企 业 负责 人 员 、质 量 管 理 人 员 和 验 收 养 护 人 员情 况 表 填报单位或个人: 填表日期:年月日 所学 是否执业 序号 姓名 职务 学历 技术职称 身份证号码 专业 药师 注:本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理 部门负责人、质量管理人员（含审方员）、验收养护人员情况，填写本表时, 应将质量管理人员（含审方员）、验收养护人员身份证、学历证书、执业药 师证或专业技术职称证书的复印件附后。 附件5 企业经营设施、设备情况 填报单位：填报日期:年月日 营业场所 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 及辅助办 公用房 平方米 无此项 仓库面积 备注 药品储存 仓库 冷库 阴凉库 常温库 特殊管理药品 用仓库 总面积 面积 面积 面积 专库面积 面积 仪器、设备 备注 验收 养护室 中药饮片 配送中心配 分装室面积 货场所面积