心脏压塞急诊医学.pdf

心脏压塞 心脏压塞的定义 • 心脏压塞（cardiac tamponade ）是指心包腔内液 体增长的速度过快或积液量过大时，压迫心脏而 限制心室舒张及血液充盈的现象 心脏压塞的病因及分类 急性心脏压塞 慢性心脏压塞 急性心脏压塞常见病因：急性心包炎、心包积血(心 肌梗死后、主动脉瘤或夹层动脉瘤破裂)、胸部创伤 (穿透性)及肿瘤等 慢性心脏压塞常见病因：特发性心包积液、心包肿 瘤、心肌梗死后综合征，心包切开术后综合征、结 缔组织病、胸部放射治疗后等 血流动力学变化 血流动力变化主要取决于渗液量的多少、性质、积 聚速度、心包顺应性和心肌的功能。渗液量过多或 积聚过速使腔内压力骤升，妨碍心室的舒张和充盈， 引起心排血量下降；静脉回流困难和静脉压升高。 循环系统通过周围动脉收缩、心率增快和静脉压升 高等代偿机制增加心排血量。超过代偿限度时，将 出现血压下降等心脏压塞表现 心脏压塞的特征 • 1 心腔内压力快速升高 • 2 心室舒张期充盈受限 • 3 每搏量和心排量降低 心脏压塞诊断要点 一 病史 有引起心包积液的基础病，如心脏肿瘤或 其他部位肿瘤、心包炎、心脏/主动脉外伤 史、心导管检查史或正在使用抗凝剂等 心脏压塞诊断要点 二 症状 急性心脏压塞主要表现为心排血量显著减少，患者表 现为突发胸闷，呼吸困难，全身冷汗，极度烦躁、 面色苍白或发绀、神志不清，呈现休克或休克前状 态 心脏压塞诊断要点 • 亚急性或慢性心脏压塞主要表现为静脉系统淤血， 患者表现为有胸部压迫感或胸痛，呼吸困难，恶 心、腹痛或腹胀 心脏压塞诊断要点 三 体征 急性心脏压塞时典型征象为Beck三联征：动脉压下降、 静脉压上升和心音遥远。在亚急性心脏压塞时，则表现为 另一三联征：心包积液、奇脉与颈静脉怒张 心脏压塞诊断要点 • 1 脉搏细弱，可触及奇脉；血压极低者，可触不到奇脉。 • 2 动脉压下降，尤其是收缩压下降，是本病的主要表现或 惟一的早期表现。脉压小于30 mmHg，动脉血压持续下 降可呈现休克表现。凡原因不明低血压或休克患者均应考 虑心脏压塞的可能 心脏压塞诊断要点 • 3 体循环静脉压增高，出现颈静脉怒张，呈现Kussmaul 征象；肝脏肿大，肝-颈静脉回流征阳性，腹水及下肢水 肿等。急性心脏压塞尤其是伴低血容量者或肥胖患者，上 述表现可不明显，而易漏诊 • 4 心脏听诊表现为心率增快，心音弱而遥远。少数患者早 期可因出现迷走反射而表现为窦性心动过缓或停搏 心脏压塞诊断要点 四 辅助检查 • 1 超声心动图 是诊断心脏压塞的首选检查方法。 主要特征表现为：①心包膜脏、壁层之间出现无 回声区；②右心室显著受压，右心室流出道变窄； ③吸气时，右心室内径增大，左心室内径减少， 室间隔向左心室偏移，呼气时则相反；右心室前 壁可出现舒张期塌陷，右心房壁可出现收缩期塌 陷征象。④主动脉瓣开放时间缩短，心脏每搏量 减低；⑤二尖瓣、三尖瓣与肝静脉多普勒血流频 谱亦有相应的改变 心脏压塞诊断要点 • 2 X线检查 在X线透视下发现心脏搏动普遍减弱是 急性心脏压塞最主要的X线表现。X线摄片只有心 包积液量超过250ml 时，方可见心影向两侧扩大; 积液量超过1000ml时，心影普遍增大，正常轮廓 消失，呈烧瓶样，且心影随体位而变化。X线摄片 检查不适宜用于早期诊断，但有助于病因的诊断 心脏压塞诊断要点 • 3 心电图 心电图检查对心脏压塞诊断缺乏特异性。 77%的心脏压塞患者表现为窦性心动过速，少数患 者可有P波、QRS波和T波的电交替，此与心脏跳动 时左、右心室