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表 4
编 号 :
《药品经营许可证》(零售)变更申请表
企业名称: (盖章)
联系电话:
申请人须知
1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药
品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》,并确知申请人享
有的权利和应履行的义务。
2、 申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。
3、 申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。
4 、 内容填写应准确、完整,不得涂改。
5、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A 纸标明页码并装订成册。
4
每页均加盖申请人公章。
6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
7、 本表一式一份,所列各项内容填写不下可另附页。
8、 本表可直接到温州市食品药品监督管理局政务网站下载,
网址: 。
申请时间: 年 月 日
温州市食品药品监督管理局制
药品零售企业《药品经营许可证》变更申报材料
变更 序 审核
材 料 名 称 页码
项目 号 结果
1.1 《药品经营许可证》变更申请表。 1-6
所有
变更 1.2 加盖企业公章的《药品经营质量管理规范认证证书》、《药品经
项目 营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件。
必须 1.3 非独立法人分支机构需提供上级法人的《药品经营许可证》、
提供 《营业执照》复印件,加盖企业公章。
1.4 申请人委托代理人申请的,应提交被委托人身份证明。
企业
名称 2.1 工商行政管理部门出具的企业名称变更核准通知书。
变更
注册 变更注册地址、仓库地址(包括增减仓库)应提交房屋产权
地址 3.1 证;租赁房屋应提供该房屋的产权证及租赁合同;如使用房
仓库 屋无具体门牌号的,应提供经地名办确认的详细地址。
地址
3.2 新注册地址、仓库地址(包括增减仓库)平面布置图。
变更
4.1 拟任法定代表人身份证明、学历证明。
4.2 拟任法定代表人执业资格或职称证明。
法定
代表 4.3 药品从业人员基本情况登记表。
人变 4.4 工商行政管理部门出具的股权证明。
更
4.5 依照《公司法》作出的变更决议。
4.6 非独立法人的只要提供上级法定代表人的变更证明
5.1 拟任企业负责人身份证明、学历证明。
拟任企业负责人执业资格或职称证明;执业药师应提供已注
5.2
册该企业的注册证明。
5.3 药品从业人员基本情况登记表。
企业
5.4 GSP 培训合格证书。
负责
人变 5.5 体检健康证明。
更 5.6 兼任质量管理员或处方审核人员应提供不兼职证明。
5.7 法人企业或非法人分支机构还需提供劳动聘用合同和拟任职文件。
5.8 合伙企业需提供工商行政管理部门出具
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