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学校教学与学习生活环境管理工作自查表 学校食品卫生管理自查表 项目 标准 检查记录 卫生许可证 有效卫生许可证 有（ ） 无（ ） 未超许可经营范围 有（ ） 无（ ） 卫生管理 有健全的卫生制度和卫生管理人员 有（ ） 无（ ） 从业人员持有效健康证 有（ ） 无（ ） 建筑与布局 选址距污染源25米以上 有（ ） 无（ ） 擅自改变工艺流程及平面布局 有（ ） 无（ ） 食品及食品原 采购食品及食品原料按规定索证并有登记 有（ ） 无（ ） 料米购与储存 库房不存放有毒有害物品 有（ ） 无（ ） 冷藏储存室生熟（食品及容器）分开 有（ ） 无（ ） 环境卫生与设 厨房内外环境整洁 有（ ） 无（ ） 施 加工用设备工具清洁无毒无害 有（ ） 无（ ） 有相应的更衣盥洗通风设施 有（ ） 无（ ） 检查地点: 检查人: 检查时间: 加工过程卫生 要求 餐饮具卫生消 毒要求 没有使用腐败变质及其它不符合卫生要求的 食品及原料 食物及隔餐隔夜的熟食品烧熟煮透，中心温 度 >70 C 食物烹调后至食用前存放超过 2小时以上, 在10 C以下或60 C以上 加工后的原料、半成品、成品存放无交叉污染 厨师健康状况和个人卫生保持良好 分餐间有洗手消毒设施，分餐时戴口罩手套 设置三联池，采用化学物理双消毒法 餐具消毒药物浓度配比（或温度）符合要求， 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 放有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 已消毒餐具有专柜存放 学校生活饮用水卫生管理自查表 检查地点： 检查人： 检查时间： 项目 标准 检查记录 供水设备 平均每个班有一个水龙头 有( ) 无( ) 饮用水设备 密闭、有卫生防护设施 有( ) 无( ) 定期清洗消毒 是( ) 否( ) 桶装水 供水单位有卫生合格证 有( ) 无( ) 有批次检验合格证 有( ) 无( ) 自备水源或二次供水 水源井或水箱周围清洁卫生 是( ) 否( ) 出水口安装饮用水处理设施运转正常、 并是( ) 否( ) 有使用记录 有卫生许可证 有( ) 无( ) 从业人员有健康证 有( ) 无( ) 水质清洁无肉眼可见物 是( ) 否( ) 表3 学校传染病卫生管理自查表 检查地点： 检查人： 检查时间： 项目 检查记录 学校传染病管理机构 有（ ) 无（ ) 传染病疫情报告有登记 有（ ) 无（ ) 患传染病学生休退学情况有记录 有（ ) 无（ ) 患病后教室、佰舍、生活场所消毒有记录 有（ ) 无（ ) 计划预防接种有记录 有（ ) 无（ ) 表4学校基本情况调查表 般情况 学校名称 地址 主管领导姓名 职务 联系电话 邮编 班级总数 学生总数 （其中：男生 女生 ） 校医（或卫生老师）人数 姓名 年龄 性别 民族 职称（或职务） 姓名 年龄 性别 民族 职称（或职务） 姓名 年龄 性别 民族 职称（或职务） 校舍情况 1、校园总平面布局简图。 标明校园外的左邻右舍（或相邻的交通干道），以及校园内教学区（教学楼及教学用房） 体育活动区（运动场地及风雨操场），生活区（宿舍、食堂、图书馆、厕所），办公区和绿地 的大体位置。 ± ?全务+? ? 2、 教学用房平面布局简图 将全校所有班级教室编号标注在简图上， 并要准确标出教室的长、宽、高（单位：米）, 及玻璃窗面积之和（单位：平米）。相同规格的教室可只标注一间，但要说明。 3、 文字说明洗手设施的大体位置及水龙头个数； 文字说明厕所的大体位置并分别说明 男、女厕所的蹲位数。 4、 凡学校准备新建、改建、扩建的校舍，要经过建筑项目卫生审查及项目竣工验收认 可，要求学校提前通知所在的区、县卫生监督所。 填表人 填表日期 年 月 日 表5 学校教学环境及公共设施日常卫生管理自查表 实际班数: 项目 标准 抽查班数 合格班数 合格率 人均面积 中学＞1.22平米 小学＞1.15平米 课桌椅分配 课桌分配符合率＞ 80% 课椅分配符合率＞ 80% 采光 左侧采光 黑板 无破损 照明 无损坏 无闪烁