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病例汇报 汇报人姓名 单位 日期 目录 SOAPIER--clinical reasoning (后面的标题和此目录一致) S-Subjective Data主观资料(问诊) O-Objective Data客观资料(查体) A-Assessment功能评定(评估+功能诊断) →主要问题-目标(SMART原则)-计划 P-Plan制定康复治疗计划(…功能训练FITT原则) I-Intervention干预(计划实施情况,中间调整情况) E-Evaluation评价(治疗进展评价) R-Review回顾(一定治疗时间过后,再次评估主要问题相关的功能,分析治疗进展及是否调整计划,计划如何调整) S 姓名:姓+某某(保护患者隐私) 性别: 年龄: 主诉:症状+持续时间 现病史:此次发病情况 既往史:高血压(最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制)、高血糖(最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制) 、手术史、外伤史等 个人史:文化程度/职业/娱乐(兴趣爱好)--外出需要?过马路?红绿灯时间?天桥(楼梯?电梯?)?/生活习惯--利手?吸烟?饮酒? 主观预期: 支持系统:经济状况(能否支持康复治疗开销)?费用支付依靠医保/保险/自费? 家庭环境:家住几楼?有无电梯?如有电梯,是扶手电梯还是箱式电梯?如是扶手电梯,扶手在哪一侧?如是箱式电梯,门宽是否满足轮椅进出需要?楼梯有几级台阶?每级台阶有多高?楼梯有无扶手?扶手在哪一侧?家中面积大小?有无台阶、斜坡?照明情况如何?门宽是否满足轮椅进出需要?如厕环境如何?座厕还是蹲厕?淋浴还是浴缸?有无扶手? 病史:临床治疗处理经理、康复治疗经历(有无经过康复?如有,经过哪些治疗?) O 生命体征-TPRBP: 临床诊断: 功能诊断: 其他资料:影像学、神经电生理检查等【辅助检查】 A ROM/关节活动度【健患侧列表对比】 肌力(MMT/Muscle Testing)【健患侧列表对比】 肌张力(MAS)【健患侧列表对比;肌肉+肌张力/肌肉+紧?短缩?挛缩?】 平衡(静态?动态?/坐位?站立位?) 协调 感觉(浅感觉?深感觉?) 认知功能(MMSE/MoCA) 言语、吞咽 ADL(MBI/FIM)【得分、扣分项及原因、辅助程度】 A 主要问题→目标→计划 主要问题:ICF框架 身体结构与功能?损害 活动?受限 社会参与?限制 个人因素 环境因素 功能性问题【ADL受限内容-原因】 A 主要问题→目标→计划 目标:SMART原则 (在多长时间内,达到什么功能水平) 远期目标:功能最大化,重返/回归家庭、工作、社会(例:恢复家庭经济来源承担者角色) 出院目标:于此次住院周期内,达到的目标 近期目标:周目标 功能性目标【FIM/MBI】 P …功能训练计划 FITT原则 例:肌力训练:肌肉名称,训练方式(主动?抗阻?),动作方向,阻力大小及施加方式(徒手抗阻?弹力带?哑铃?器械?),每组动作重复次数*组数*每日重复次数*每周重复次数 EMEM(内容参考) Education-宣教(注意事项;自我练习、病房延伸) Manual-手法 Exercise-运动 Modality-理疗 I 干预情况 具体如何实施训练 训练中的计划调整 配图+简要文字说明 (治疗照片拍摄注意保护患者隐私, P图,遮盖患者面部) E 评价治疗情况 患者治疗后的反应 治疗有无进展 治疗相关说明 R 再次评估,对应主要问题,进行相关功能评估。 评估间隔一定治疗时间后进行,评估方式与初评时一致,评估结果与初评结果对比,分析治疗进展。 列出再次评估后的,现阶段主要问题,决定治疗计划是否调整、如何调整。 思考/提问 与此病例相关 问题写清楚、具体、明白 THANKS 文档资料仅供参考,内容如有不足之处,请联系改正或者删除。 * 文档资料仅供参考,内容如有不足之处,请联系改正或者删除。 * 文档资料仅供参考,内容如有不足之处,请联系改正或者删除。 * 文档资料仅供参考,内容如有不足之处,请联系改正或者删除。 * 文档资料仅供参考,内容如有不足之处,请联系改正或者删除。 * 文档资料仅供参考,内容如有不足之处,请联系改正或者删除。 * 文档资料仅供参考,内容如有不足之处,请联系改正或者删除。 * 文档资料仅供参考,内容如有不足之处,请联系改正或者删除。 * 文档资料仅供参考,内容如有不足之处,请联系改正或者
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